Xuất huyết tiêu hoá do loét dạ dày – tá tràng

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO LOÉT DA DÀY – TÁ TRÀNG

I.    ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do loét dạ dày – tá tràng là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa, chiếm khoảng hơn 50% số trường hợp XHTH trên. Tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân này dao động từ 3-14%. Hầu hết những trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi, thường có bệnh nặng kèm theo hoặc xuất huyết tái phát. Thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) là một trong nguyên nhân hàng đầu gây XHTH ở người trước đó đã có loét dạ dày – tá tràng hoặc trước đó chưa có loét dạ dày – tá tràng. Stress là nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân nặng đang điều trị tại bệnh viện.

II.    CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a.    Lâm sàng

–    Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc đại tiện ra máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều.

–    Mạch nhanh, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu. Dấu hiệu mất máu: da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân đột ngột choáng ngất hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đại tiện phân đen.

–    Đau vùng thượng vị, hoặc

–    Tiền sử loét dạ dày tá tràng, hoặc

–    Dùng thuốc giảm đau chống viêm không steroid.

Trong thực tế khoảng 15-20% bệnh nhân XHTH do loét dạ dày – tá tràng mà không có tiền sử loét dạ dày – tá tràng hoặc đau vùng thượng vị khi bị XHTH.

–    Thăm khám lâm sàng không có triệu chứng bệnh lý gan mật như: vàng da, cổ trướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ, phù chân.

b.    Cận lâm sàng

–    Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, công thức máu có giảm hồng cầu, cần làm xét nghiệm nhóm máu.

–    Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim.

–    Nội soi xác định chẩn đoán: cần tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định và điều trị nội soi cầm máu nếu có chỉ định. Trong trường hợp tại bệnh viện không có khả năng nội soi mà bệnh nhân nặng, nếu điều kiện cho phép thì chuyển tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành cầm máu qua nội soi.

–    Chống chỉ định nội soi:

+ Bệnh nhân trong tình trạng kích thích.

+ Bệnh nhân đang có sốc mất máu: huyết áp tâm thu < 90mmHg.

+ Không có chỉ định nội soi tiền mê khi Hb < 100g/L

2. Chẩn đoán mức độ xuất huyết và nguy cơ chảy máu tái phát

Xem bài Xuất huyết tiêu hóa cao.

Bảng 1. Bảng phân loại Forrest

Mức độHình ảnh trên nội soiChảy máu tái phát %Tỉ lệ tử vong %
Nguy cơ caolaMáu phun thành tia5511
lbRỉ máu
llaCó mạch máu nhưng không chảy máu4311
llbCó cục máu đông227
Nguy cơ thấpllcCó cặn đen103
IIIĐáy sạch52

* Đây là số liệu khi không có cầm máu qua nội soi.

Bàng 2. Thang điểm Rockall

Chỉ sốĐiểm
Điểm số lâm sàngTuổi
<600
60-791
>802
Sốc
Nhịp tim >100 lần/phút1
Huyết áp tâm thu < 100mmHg2
Bệnh đi kèm
Thiếu máu cơ tim, suy tim, các bệnh nặng khác2
Suy thận, suy gan, di căn ung thư3
Thang điểm đầy đủHình ảnh nội soi
Không thấy tổn thương, rách tâm vị0
Loét dạ dày – tá tràng, vết trợt, viêm thực quản1
Ung thư đường tiêu hóa trẽn2
Dấu hiệu chảy máu trên nội soi
Ổ loét đáy sạch, chẫm đen phẳng tại ổ loét0
Máu ở đường tiêu hóa trên, đang chảy máu, có điểm mạch, cục máu đông2

* Thang điểm Rokcall đầy đủ từ 0-11, thang điểm lâm sàng từ 0-7. Nếu điểm số thang điềm Rockall đầy đủ < 2, hoặc điểm số Rockall lâm sàng bằng 0 (không) thì tiên lượng nguy cơ chảy máu tái phát và tỉ lệ từ vong thấp.

Có thể xem bảng điểm Blatchford trong bài XHTH cao.

3. Chẩn đoán phân biệt

Các xuất huyết tiêu hóa cao khác do:

+ Xuất huyết tiêu hóa do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

+ Ung thư dạ dày.

+ Rách tâm vị chảy máu (hội chứng Mallory-VVeiss).

+ Chảy máu đường mật.

+ Dị dạng mạch.

+ Polyp thực quản, dạ dày chảy máu.

+ Ung thư thực quản.

III. ĐIỀU TRỊ

1.    Nguyên tắc

Hồi sức tích cực, nội soi cầm máu và điều trị liền ổ loét.

2.    Điều trị cụ thể

Ngay khi bệnh nhân vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động.

–    Hồi sức tích cực ngay từ đầu.

–    Nội soi dạ dày – tá tràng để chẩn đoán xác định và cầm máu.

–    Dùng thuốc giảm tiết acid.

–    Điều trị liền ổ loét và chống tái phát.

a.    Hồi sức

(xem trong bài XHTH cao)

b.    Nội soi dạ dày – tá tràng cầm máu

–    Các phương pháp nội soi cầm máu.

+ Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.

+ Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma, …

+ Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các mạch máu lớn.

Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc biệt trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như khả năng phải can thiệp bằng phẫu thuật.

–    Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA).

+ Tiến hành cầm máu bằng nội soi.

–    Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám dính tại ổ loét (Forrest độ IIB).

Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sĩ nội soi có kinh nghiệm điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm máu nội soi nếu đáy ổ loét đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch).

–    Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ llc và III). Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi.

Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có dấu hiệu chảy máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích để đánh giá chảy máu tái phát.

-Trường hợp không cầm được máu qua nội soi hoặc chảy máu tái phát:

+ Trường hợp điều trị cầm máu qua nội soi lần đầu không thành công mà máu vẫn chảy không cầm được, mức độ mất máu nhiều cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật. Nếu có điều kiện, thì hội chẩn với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.

+ Trường hợp chảy máu tái phát sau khi đã nội soi cầm máu lần một, tiến hành nội soi lần 2 để cầm máu, nếu vẫn tiếp tục chảy máu, mức độ mất máu nặng cần hội chẩn với bác sĩ ngoại khoa để phẫu thuật hoặc nếu có điều kiện với bác sĩ điện quang can thiệp để tiến hành nút mạch.

–    Theo dõi chảy máu lại hoặc tiếp tục chảy máu:

+ Nôn ra máu: sau khi đã nội soi cầm máu.

+ Dấu hiệu thiếu máu não: kích thích, vật vã.

+ Mạch nhanh lên là dấu hiệu sớm, huyết áp tụt khi đã mất máu nhiều.

+ Trên nội soi: có dấu hiệu cho thấy nguy cơ chảy máu tái phát cao như: Forrest la, lb, lla, lib.

+ Hb giảm > 20g/ngày.

+ Nếu nghi ngờ đang chảy máu đặt ống thông dạ dày nếu có thấy máu đỏ tươi rút ống thông ngay.

c.    Thuốc ức chế tiết acid

–    Ưu tiên sử dụng ức chế bơm proton (PPI) đường tĩnh mạch liều cao:

+ Liều dùng thí dụ: 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo (esomeprazol, pantoprazol, Omeprazol).

+ Đối với rabeprazol dùng liều 40mg tiêm TM chậm + 4mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang đường uống liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.

d.    Chế độ ăn và nghỉ ngơi

–    BN đã được cầm máu trên nội soi hoặc dừng chảy máu sau 6 giờ bắt đầu cho ăn lại bằng sữa hoặc cháo nguội.

–    BN cần nghỉ ngơi tại giường, sau khi XHTH đã dừng một số trường hợp có thể tái xuất huyết làm BN ngã gây chấn thương.

e.    Điều trị diệt H.pylori nếu có nhiễm khuẩn sau khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định (xem bài Loét dạ dày – tá tràng).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    “Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp lực tĩnh mạch cửa”. Tạp chí khoa học Tiêu Hóa Việt Nam. Tập IV, số 17, 2009 trang 1178-1192.

2.    Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, Sung J, Hunt RH, Martel M, Sinclair p. “International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding”. Ann Intern Med. 2010 Jan 19; 152(2): 101-13.

3.    Laine L, Peterson WL. “Bleeding peptic ulcer”. N Engl J Med. 1994 Sep 15; 331 (11): 717-27.