Xuất huyết tiêu hóa cao

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CAO

I.    ĐẠI CƯƠNG

Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) cao là một cấp cứu Nội – Ngoại khoa. XHTH cao là vị trí chảy máu từ góc Treitz trở lên. Nguyên nhân chủ yếu của xuất huyết tiêu hóa cao là do loét dạ dày tá tràng và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Trong bài này chủ yếu đề cập tới XHTH nguyên nhân không phải do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và không phải do loét dạ dày – tá tràng.

II.    CHẨN ĐOÁN

1.    Chẩn đoán xác định

a.    Lâm sàng

–    Nôn ra máu, đại tiện phân đen hoặc đại tiện ra máu nâu đỏ trong trường hợp chảy máu nhiều.

–    Mạch nhanh là dấu hiệu quan trọng chứng tỏ đang chảy máu, huyết áp có thể tụt và có thể có dấu hiệu sốc do mất máu. Dấu hiệu mất máu: da xanh niêm mạc nhợt, có thể mất máu nhiều làm bệnh nhân (BN) đột ngột choáng ngất hoặc bị ngã mà sau đó mới biểu hiện đại tiện phân đen.

–    Ngoài ra có thể thấy các triệu chứng gợi ý nguyên nhân (đau bụng thượng vị...).

b.    Cận lâm sàng

–    Huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm, có thể có rối loạn đông máu, xét nghiệm công thức máu (CTM) có thể có hồng cầu giảm, xét nghiệm nhóm máu.

–    Cần làm điện tâm đồ khi nghi ngờ có thêm bệnh thiếu máu cơ tim.

–    Nội soi xác định chẩn đoán vị trí và nguyên nhân chảy máu, tuy nhiên trong một số trường hợp nội soi có máu trong dạ dày mà không rõ nguyên nhân gây chảy máu.

2.    Chẩn đoán nguyên nhân

Nội soi giúp chẩn đoán nguyên nhân trong phần lớn các trường hợp, tuy nhiên trong một số trường hợp nội soi không chẩn đoán được nguyên nhân.

a.    Loét dạ dày – tá tràng

(Xem bài XHTH do loét hành tá tràng).

b.    Nguyên nhân do tăng áp lực tĩnh mạch cửa

(Xem bài XHTH cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

c.    Các nguyên nhân khác

–    Viêm dạ dày – tá tràng.

–    Hội chứng Mallory- Weiss (hay còn gọi là hội chứng rách niêm mạc vùng nối thực quản – dạ dày): chảy máu là do rách niêm mạc vùng nối thực quản dạ dày gây ra do nôn hoặc ọe nhiều, nguyên nhân hay gặp do uống rượu hoặc các nguyên nhân gây nôn ọe khác. Thường BN bị nôn hoặc ọe trước đó sau rồi mới có nôn ra máu.

–    Ung thư dạ dày: cũng là nguyên nhân hay gặp tuy nhiên, trước đó BN hoàn toàn khỏe mạnh mà chỉ phát hiện ra ung thư dạ dày khi có biến chứng chảy máu.

–    Chảy máu đường mật: có thể có triệu chứng bệnh lý gan mật như vàng da, sốt. Siêu âm: có thể thấy nguyên nhân gây chảy máu đường mật như sỏi mật, tổn thương sán lá gan lớn, … đường mật giãn có thể nhìn thấy cục máu đông trong đường mật. Nội soi cửa sổ bên thấy chảy máu từ nhú.

–    Polyp dạ dày.

–    Ung thư thực quản.

–    Dị dạng mạch máu.

BN có bệnh cảnh lâm sàng XHTH cao, nội soi thấy nhiều máu trong dạ dày cũng có thể nhìn thấy điểm chảy máu, nhiều khi không thấy nguyên nhân hoặc dấu hiệu gợi ý nguyên nhân chảy máu. Trong những trường hợp này hay gặp là do dị dạng mạch máu. Nếu tình trạng BN sau đó hết xuất huyết, khi dạ dày sạch soi lại có thể thấy nguyên nhân. Trong một số trường hợp chụp mạch có thể thấy dị dạng mạch.

+ Tổn thương Dialeufoy: thường vị trí gặp ở phần cao thân vị và phình vị.

+ Giãn mạch vùng hang vị dạ dày (Gastric antral vascular ectasis).

+ Osler – Weber – Rendu: thấy những dị dạng mạch màu đỏ trên da hoặc niêm mạc miệng.

+ Hội chứng Blue ruber bled vevus: thấy những dị dạng mạch màu xanh thẫm trên dạ dày.

3.    Chẩn đoán phân biệt

–    Ho ra máu: do ho ra máu rồi nuốt vào dạ dày.

–    Các thuốc gây phân đen: sắt, Bismuth, … hoặc ăn tiết canh, …

4.    Chẩn đoán mức độ xuất huyết tiêu hóa

Bảng 1. Các dấu hiệu giảm thể tích máu

Nhẹ

Trung bìnhNặng
HA tối đa (mmHg)10080-90<80
Mạch90-100100-120>120
Hồng cầu (T/l)>32-3<2
Hematocrit (l/l)0,3-0,40,2-0,3<0,2
Mất máu (% V tuần hoàn)<2020-30>30

Bảng 2. Thang điểm Blatchford

Các chỉ số đánh giá

Điểm

Các chỉ số đánh giá

Điểm
Huyết áp tâm thu (mmHg)Huyết sắc tố ở BN nữ (g/dl)
100-109110-11,91
90-992<106
<903Những dấu hiệu khác
Ure máu (mmol/l)Mạch> 100 lần /phút1
6.5-7,92Đi tiêu phân đen1
8-9,93Ngất2
10-24,94Bệnh gan2
>256Suy tim2
Huyết sắc tố ở BN nam (g/dl)
12-12,91
10-11,93
<106

Thang điểm Blatchtord được tính từ 0-23 điểm, điểm số càng cao thì nguy cơ chảy máu tái phát càng lớn.

Phân loại theo Forrest và Rockall xem trong bài XHTH do loét dạ dày – tá tràng.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

Kết hợp hồi sức tích cực và điều trị nguyên nhân.

a.    Điều trị cụ thể

Ngay khi BN vào viện cần đánh giá tình trạng huyết động.

–    Hồi sức tích cực ngay từ đầu.

–    Tiến hành sớm nội soi dạ dày – tá tràng trong 24 giờ để chẩn đoán xác định và đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát trên nội soi và điều trị cầm máu bằng nội soi.

–    Trong trường hợp bệnh viện không có khả năng nội soi mà BN nặng nếu điều kiện cho phép thì chuyển ngay tới bệnh viện tuyến trên để tiến hành nội soi. Trường hợp không thể chuyển BN, sau khi hồi sức tích cực mà huyết động vẫn không ổn định thì hội chẩn bác sĩ ngoại khoa để xem xét khả năng phẫu thuật.

• Hồi sức tích cực:

Tư thế BN đầu thấp

–    Đảm bảo đường thở: duy trì khả năng vận chuyển oxy máu cho BN (đặc biệt đối với BN có tuổi và/ hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua xông mũi 3-6l/phút. Nếu có nguy cơ trào ngược vào đường hô hấp hoặc có suy hô hấp cần đặt nội khí quản.

–    Ưu tiên hàng đầu trong hồi sức là bù lại khối lượng tuần hoàn để ổn định huyết động.

+ Tất cả BN phải được đặt đường truyền tĩnh mạch, ở BN có rối loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) hoặc đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

+ Phải chú ý nhận biết các bệnh đi kèm để điều trị thích hợp.

–    Bồi phụ thể tích:

+ Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20ml/kg. Ở đa số BN truyền 1-2l dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh được thể tích dịch bị mất.

+ Nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương tới tổng liều 50ml/kg mà BN vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo (500-1000ml) để bảo đảm thể tích trong lòng mạch.

+ Plasma tươi đông lạnh truyền cho BN bị XHTH mà có tình trạng rối loạn đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH mà số tiểu cầu < 50.000/mm3.

–    Chỉ định truyền máu:

+ Khi hemoglobin < 70-80g/l.

+ Nồng độ hemoglobin < 100g/l ở một BN bị tụt huyết áp tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương).

+ BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực hoặc trên > 60 tuổi cần được truyền máu để duy trì một mức hemoglobin > 100g/l.

b.    Điều trị nguyên nhân

Cần nội soi sớm để xác định nguyên nhân và điều trị.

–    Loét dạ dày (xem bài XHTH do loét dạ dày – tá tràng).

–    XHTH cao do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (Xem bài XHTH trên do tăng áp lực tĩnh mạch cửa).

–    Các nguyên nhân khác.