Viêm phổi nặng do vi khuẩn tại cộng đồng

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

VIÊM PHỔI NẶNG DO VI KHUẨN TẠỈ CỘNG ĐỔNG

I. ĐẠI CƯƠNG

– Định nghĩa: là bệnh lí nhiễm khuẩn của nhu mô phổi, gây ra tình trạng viêm các phế nang, tiểu phế quản và tổ chức kẽ của phổi, do căn nguyên vi khuẩn, xảy ra tại cộng đồng.

– Nguyên nhân thường gặp: phế cầu và các vi khuẩn không điển hình.

– Tần số thở là một trong các dấu hiệu quan trọng nhất để đánh giá tình trạng nặng của bệnh.

– Cần đánh giá đầy đủ các yếu tố tiên lượng nặng để định hướng xử trí cho phù hợp.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

• Triệu chứng lâm sàng:

-Ho.

– Khó thở.

– Sốt, có thể rét run.

– Khạc đờm đục, số lượng nhiều.

– Đau ngực tăng khi hít vào.

– Khám phổi: thở nhanh, hội chứng đông đặc, nghe có ran nổ, ran ẩm, tiếng thổi ống,… tại vùng tổn thương.

– Các triệu chứng nặng: nhịp tim nhanh, tím, co kéo cơ hô hấp, rối loạn ý thức, rối loạn huyết động.

• Cận lâm sàng:

Xquang phổi thẳng, nghiêng: hình ảnh tổn thương thâm nhiễm mới thành đám mờ trắng hoặc những nốt mờ tập trung ở một vùng của phổi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

Công thức máu: bạch cầu máu tăng cao > 10G/L hoặc < 4G/L.

– Xét nghiệm đờm:

+ Nhuộm soi: có thể thấy bạch cầu đa nhân trung tính, tế bào biểu mô, vi khuẩn.

+ Cấy định danh vi khuẩn.

– Cấy máu: 2 mẫu trước khi điều trị kháng sinh.

– Xét nghiệm khí máu động mạch.

– Tăng CRP, tăng Procalcitonin.

• Cần loại trừ viêm phổi liên quan đến các chăm sóc y tế.

2. Chẩn đoán phân biệt

Viêm phổi không do vi khuẩn: do virus, nấm, kí sinh trùng.

– Lao phổi.

– Viêm phế quản.

– Viêm đường hô hấp trên.

– Nhồi máu phổi.

-Tràn dịch màng phổi.

– Bệnh lí các khối u phổi-phế quản.

3. Chẩn đoán nguyên nhân

• Phân loại theo chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp:

-Vi khuẩn điển hình:

+ Cầu khuẩn Gram dương: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.

+ Song cầu Gram âm: Moraxella catarrhalis.

+ Trực khuẩn gram âm: Hemophillus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Enterobacteriacae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli.

-Vi khuẩn không điển hình:

+ Legionella Pneumophilia.

+ Mycoplasma pneumoniae.

+ Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci.

• Theo cơ địa bệnh nhân:

Nghiện rượu: Streptococcus pneumoniae, vi khuẩn Gram âm (Klebsiella pneumoniae), vi khuẩn kị khí.

Vệ sinh răng miệng kém: vi khuẩn kị khí.

Đang có dịch cúm hoạt động tại địa phương: Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Hemophillus influenzae.

Vùng đang lưu hành dịch hội chứng hô hấp và sinh sản ở lợn: Streptococcus suis (liên cầu lợn).

Tiếp xúc với gia cầm, chim: Chlamydia psittaci (ngoài căn nguyên hay gặp – cúmAH5N1).

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Streptococcus pneumoniae, Hemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella.

Giãn phế quản, xơ phổi: Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus.

Ghép tạng, suy thận: Legionella.

4. Chẩn đoán mức độ nặng

• Cơ địa bệnh nhân:

– Tuổi > 75.

– Bệnh lí kèm theo:

+ Các khối u ác tính.

+ Suy hô hấp mạn tính.

+ Suy tim sung huyết.

+ Suy giảm miễn dịch.

+ Nghiện rượu.

+ Rối loạn nuốt.

+ Sau đợt nhiễm virus hoặc mới đây được chẩn đoán, điều trị viêm phổi.

• Tình trạng suy hô hấp nặng:

+ Rối loạn ý thức.

+ Nhịp tim >120 chu kì/phút.

+ Nhiệt độ < 35°c hoặc > 40°c.

+ Thở nhanh > 30 chu kì/phút.

+ Tím.

+ Thiểu niệu.

+ Huyết áp < 90/60mmHg.

+ Sa02 < 90% hoặc Pa02 < 60mmHg.

– Nhiễm khuẩn nặng – sốc nhiễm khuẩn (xem Phác đồ sốc nhiễm khuẩn).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị kháng sinh

– Không có nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh.

+ Cephalosporin thế hệ 3 (ceftriaxon 1 -2g/ngày; cefotaxim 1 -2g mỗi 6-8 giờ) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu (levofloxacin 500mg/ngày; gatifloxacin 400mg/ngày; moxifloxacin 400mg/ngày) hoặc macrolid (azithromycin 500mg/ngày; erythromycin 500mg mỗi 6 giờ; clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ).

+ Hoặc beta lactam + chất ức chế men beta lactamase (ampicillin/sulbactam 1,5 – 3g mỗi 6 giờ; amoxicillin/acid clavulanic) kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid.

Nguy cơ nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh (mới sử dụng một đợt kháng sinh, cơ địa suy giảm miễn dịch, …).

+ Beta lactam kháng trực khuẩn mủ xanh kết hợp với aminoglycosid, kết hợp với fluoroquinolon kháng phế cầu hoặc macrolid.

+ Hoặc beta lactam kháng trực khuẩn mủ xanh (cefeplm 1-2g mỗi 12 giờ; piperacillin/tazobactam; imipenem; meropenem) kết hợp với ciprofloxacin.

– Nếu nghi ngờ nhiễm trùng do Staphylococcus kháng methicillin: thêm vancomycin hoặc linezolid.

Viêm phổi do hít hoặc viêm phổi kị khí: beta lactam + chất ức chế men beta lactamase hoặc clindamycin.

a. Thời gian điều trị kháng sinh

– Viêm phổi do các vi khuẩn điển hình: 7-10 ngày.

– Do vi khuẩn không điển hình (Chlamydia, Legionella, Mycoplasma)-. 14 ngày.

– Viêm phổi do trực khuẩn mủ xanh hoặc Acinetobacter baumannii: điều trị ít nhất 10-14 ngày.

b. Trường hợp thất bại với các điều trị ban đầu: xem xét chuyển tuyến để làm xét nghiệm (XN).

– Huyết thanh chẩn đoán Mycoplasma, Chlamydia.

– Lấy máu hoặc xét nghiệm nước tiểu chẩn đoán Legionella.

– Cân nhắc nội soi phế quản: đánh giá tổn thương, cấy định lượng, sinh thiết XN mô bệnh học.

2. Các biện pháp hồi sức

a. Điều trị suy hô hấp

• Tư thế bệnh nhân: đầu cao 30°-45° (nếu không tụt huyết áp).

• Oxy liệu pháp:

– Chỉ định: khi có giảm oxy hóa máu:

+ Sp02 < 92% hoặc Pa02 ≤ 65mmHg.

+ Tăng công thở: thở nhanh, thở nghịch thường.

– Thở oxy qua kính: 1-5 lít/phút sao cho Sp02 > 92%.

+ Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy kính không đạt được SpO > 92%.

+ Thở oxy qua mặt nạ có túi: khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.

• Thông khí nhân tạo (TKNT) không xâm nhập.

– Chỉ định:

+ Suy hô hấp vừa và nặng, không đáp ứng với thở oxy, với điều kiện bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác tốt, ho khạc tốt.

+ Tăng C02 cấp tính (pH < 7,35 và PaC02 > 45mmHg).

– Chống chỉ định:

+ Ngừng thở.

+ Suy hô hấp nguy kịch.

+ Tụt huyết áp.

+ Loạn nhịp tim.

+ Tắc đường hô hấp trên hoặc chấn thương-biến dạng vùng hàm mặt, không đảm bảo mặt nạ kín khít.

+ Không hợp tác.

+ Không ho khạc được.

Các phương thức: TKNT áp lực dương liên tục – CPAP hoặc TKNT hai mức áp lực dương – BiPAP.

• Thông khí nhân tạo xâm nhập

– Chỉ định khi bệnh nhân suy hô hấp nặng, có chống chỉ định hoặc không đáp ứng với TKNT không xâm nhập.

– Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10ml/kg, tần số 12-16 chu kì/phút, l/E = 1/2, PEEP = 0-5 và điều chỉnh FiO2 để đạt được Sp02 > 92%.

– Nếu tiến triển thành ARDS: (xem Phác đồ ARDS).

b. Tình trạng nhiễm khuẩn nặng-sốc nhiễm khuẩn (Xem Phác đồ sốc nhiễm khuẩn).

c. Các biện pháp khác

– Cân nhắc soi hút phế quản nếu có chỉ định.

– Điều chỉnh cân bằng dịch vào-ra và các rối loạn điện giải.

– Các biện pháp vật lí trị liệu hô hấp.

– Dinh dưỡng đủ cho bệnh nhân.

– Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn.

– Điều trị phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và viêm loét dạ dày do stress.

IV. PHÒNG BỆNH

– Vệ sinh răng miệng đầy đù.

– Tiêm phòng vaccin cúm và phế cầu, đặc biệt với các bệnh nhân cơ địa suy giảm miễn dịch.

– Các bệnh nhân mắc các bệnh lí nội khoa mạn tính nặng hoặc nguy cơ suy giảm miễn dịch cần được tư vấn phòng tránh các bệnh lây qua đường hô hấp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James E. Slazados (2007). “Pneumonia in Aldults”. Saunders Manual of Critical Care. 37-41.

2. James s. Winshall, Robert J. Lederman (2006). “Community-Acquired Pneumonia”. Tarascon Internal Medicin & Critical Care Pocketbook. Fourth Edition. 93-95.

3. Ethan A. Halm, Alvin s. Teirstein (2002). “Management of Community-Acquired Pneumonia”. New England Journal Medicine; 2039-2045.