Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỐNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.

Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, kí sinh vật, nấm, nhưng không phải do trực khuẩn lao.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

– Khởi phát đột ngột với sốt cao 39°C-40°C, rét run.

– Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn thương.

– Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, trướng bụng, đau bụng.

– Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi.

– Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.

– Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.

– Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh mũi, …

– Trường hợp đặc biệt: người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có co giật, người cao tuổi triệu chứng thường không rầm rộ, có khi bắt đầu bằng lú lẫn, mê sảng (tỉ lệ tử vong cao do suy hô hấp cấp, hạ nhiệt độ).

– Thể không điển hình: biểu hiện ho khan, nhức đầu, đau cơ. Khám thường không rõ hội chứng đông đặc; thấy rải rác ran ẩm, ran nổ. Xquang phổi tổn thương không điển hình (mờ không đồng đều, giới hạn không rõ hình thùy).

b. Cận lâm sàng

– Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng >10 Giga/L, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%. Khi số lượng bạch cầu giảm < 4,5 Giga/L: hướng tới viêm phổi do virus.

– Tốc độ lắng máu tăng, CRP tăng > 0,5.

– Cấy máu hoặc đờm có thể thấy vi khuẩn gây bệnh.

– Xquang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi, đáy ở phía ngoài hoặc các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.

– Chụp cắt lớp vi tính ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi.

3. Chẩn đoán phân biệt

a. Lao phổi

– Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao.

– Ho khạc đờm kéo dài, có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân.

– Xquang phổi chủ yếu là những nốt mờ thâm nhiễm vùng hạ đòn hai bên, có thể thấy hình hang, số ít trường hợp tổn thương dưới dạng đám mờ hoặc thậm chí hình tam giác với đáy quay ra ngoài giống viêm phổi.

– Chẩn đoán xác định: tìm thấy trực khuẩn lao trong đờm hoặc dịch phế quản.

b. Nhồi máu phổi

– Có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân sau đẻ. sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai, …

– Đau ngực dữ dội, ho ra máu, khó thở, có thể có dấu hiệu sốc.

– Điện tâm đồ có thể thấy dấu hiệu tâm phế cấp: S sâu ở D1, Q sâu ở D3, trục phải, bloc nhánh phải.

– Khí máu có thể thấy tăng thông khí: Pa02 giảm và PaC02 giảm.

– D-dimer máu tăng cao.

– Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể phát hiện vị trí nhồi máu.

c. Ung thư phổi

– Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào.

– Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân.

– Xquang phổi có đám mờ.

– Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết cho chẩn đoán xác định.

– Nên chú ý những trường hợp nghi ngờ hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải thiện trên một tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí.

d. Giãn phế quản bội nhiễm

– Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ kéo dài, có sốt. Khám phổi: có ran ẩm, ran nổ cố định.

– Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng 1mm độ phân giải cao có tổn thương điển hình.

4. Chẩn đoán nguyên nhân

– Dựa vào xét nghiệm vi sinh vật đờm, máu hoặc dịch phế quản.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi điển hình: Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình: Legionella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae.

– Các vi khuẩn gây viêm phổi nặng: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí.

– Một số trường hợp do virus, nấm, kí sinh trùng.

5. Chẩn đoán mức độ nặng: CURB65

– C: rối loạn ý thức.

– U: ure > 7mmol/L.

– R: tần số thở > 30 lần/phút.

– B: huyết áp:

+ Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc

+ Huyết áp tâm trương < 60mmHg.

– Tuổi > 65.

Mỗi biểu hiện trên được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của viêm phổi như sau:

-Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm: điều trị ngoại trú.

– Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm: điều trị tại bệnh viện.

– Viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm: điều trị tại bệnh viện.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc chung

– Xử trí tùy theo mức độ nặng.

– Điều trị triệu chứng.

– Điều trị nguyên nhân: lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.

-Thời gian dùng kháng sinh: từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh.

2. Điều trị

a. Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm

– Amoxicillin 500mg-1g: uống 3 lần/ngày.

– Hoặc clarithromycin 500mg X 2 lần/ngày.

– Hoặc amoxicilin 50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg X 2 lần/ngày) khi nghi do vi khuẩn không điển hình.

– Hoặc có thể dùng β – lactam/ức chế men β – lactamase (amoxicilin – clavulanat) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid (clindamycin: 500mg X 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

– Hoặc dùng nhóm cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 0,5g/lần X 3 lần/ngày hoặc kết hợp với một thuốc nhóm macrolid.

– Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.

b. Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

Kháng sinh

+ Amoxicllin – acid clavulanic: 1g X 3 lần/ngày (uống) kết hợp với một thuốc nhỏm macrolid (clindamycin: 500mg X 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

+ Nếu không uống được: amoxicilin – acid clavulanic: 1g X 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp với một thuốc nhóm macrolid dùng theo đường tĩnh mạch (clindamycin: 500mg X 2 lần/ngày hoặc azithromycin 500mg/ngày).

+ Hoặc levofloxacin 500mg/ngày hoặc moxifloxaxin 400mg/ngày.

Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan.

– Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5°c.

c. Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm

Kháng sinh.

+ Kết hợp amoxillin – acid clavulanic 1 g/lần X 3 lần/ngày (tiêm tĩnh mạch) kết hợp thêm: clarithromycin 500mg (tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày) hoặc levofloxacin 500mg/ngày.

+ Hoặc cephalosporin phổ rộng (cefotaxim 1g X 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 1g X 3 lần/ngày hoặc ceftazidim 1g X 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc aminoglycosid hoặc fluoroquinolon (levofloxacin 0,5g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày).

+ Xem xét thay đổi kháng sinh tùy theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

– Thở oxy, thông khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có.

3. Điều trị một số viêm phổi đặc biệt

(Phác đồ điều trị cho bệnh nhân nặng khoảng 60kg).

a. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa: ceftazidim 2g X 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycine hoặc amikacin với liều thích hợp.

Liệu pháp thay thế: ciprofloxacin 500mg X 2 lần/ngày + piperacllin 4g X 3 lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.

b. Viêm phổi do Legionella: clarithromycin 0,5g X 2 lần/ngày ± rifampicin 0,6g X 1- 2 lần/ngày X 14-21 ngày.

Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacln, moxifloxacin).

c. Viêm phổi do tụ cầu vàng

-Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicillin: oxacilin 1g X 2 lần/ngày ± rifampicln 0,6g X 1- 2 lần/ngày.

– Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicillin: vancomycine 1g X 2 lần/ngày.

d. Viêm phổi do virus cúm

– Điều trị triệu chứng là chính: hạ sốt, giảm đau.

– Tamiflu 75mg X 2 viên/ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi.

– Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn.

e. Một số viêm phổi khác

– Do nấm: dùng một số thuốc chống nấm như: amphotericin B, itraconazol.

– Pneumocystis carinii: cotrimoxazol + sulfamethoxazon 480mg X 2-4 viên/ngày.

– Do amíp: metronidazol 0,5g X 3 lọ/ngày truyền tĩnh mạch chia 3 lần.

IV. PHÒNG BỆNH

– Điều trị tốt các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

-Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm 1 lần, phòng phế cầu 5 năm 1 lần cho những trường hợp có bệnh phổi mạn tính, suy tim, tuổi trên 65 hoặc đã cắt lách.

– Loại bỏ những yếu tố kích thích độc hại: thuốc lá, thuốc lào.

– Giữ ấm cổ, ngực trong mùa lạnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Antoni Torres, Rosario Menyndez, Richard Wunderink (2010), “Pyogenic Bacterial Pneumonia and Lung Abcess”, Murray and Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine (5th ed), Saunder.

2. Armitage K, Woodhead M (2007), “New guidelines for the management of adult community-acquired pneumonia”, CurrOpin Infect Dis, 20 (2): 170-6.

3. Cunha BA (2007), “Severe Community-acquired Pneumonia in the Critical Care Unit”, Infectious Disease in Critical Care Medicine 2nd Ed, New York: Informa Healthcare, 157-168.

4. Cunha BA. Cunha BA (ed) (2008), Pneumonia Essentials 2nd Ed, Royal Oak, Ml: Physicians Press, 55-63.

5. Thomas J. Marrie (2008), “Community-acquired pneumonia”, Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorder (4th ed), McGraw-Hill, 2097-2115.