Viêm gan virus C mạn tính

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

VIÊM GAN VIRUS C MẠN TÍNH

I.    ĐẠI CƯƠNG

Virus viêm gan C (HCV) là một virus có lõi RNA có thể gây bệnh viêm gan cấp tính và mạn tính. Hậu quả nhiễm HCV rất nặng, diễn biến thành mạn tính tới 85%, những bệnh nhân nhiễm HCV mạn tính sau 20 năm khả năng tiến triển thành xơ gan tới 20-25% và ung thư gan tới 5%, dù là viêm gan c cấp hay mạn tính thì vẫn phải được điều trị.

II.    CHẨN ĐOÁN

1.    Chẩn đoán xác định: dựa triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

a.    Lâm sàng: biểu hiện tại gan và ngoài gan có thể gặp.

•    Triệu chứng tại gan:

–    Cơ năng: mệt mỏi, đau bụng, chán ăn.

–    Thực thể: vàng da, gan to, lách to, sao mạch.

–    Bệnh nhân có thể trong bệnh cảnh nặng xơ gan mất bù: cổ trướng, phù, xuất huyết tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản, bệnh não gan…

•    Triệu chứng ngoài gan (ít gặp):

–    Thận: suy thận cấp, hội chứng thận hư.

–    NỘI tiết: viêm tuyến giáp tự miễn, tăng nguy cơ đái tháo đường.

–    Cơ xương khớp: viêm khớp, viêm mạch, đau cơ.

– Tổn thương da, niêm mạc.

–    Tim mạch: phì đại cơ tim, nhịp tim nhanh.

–    u lympho.

b.    Cận lâm sàng

Chủ yếu dựa vào xét nghiệm: anti-HCV và nồng độ RNA-HCV.

–    Men gan: ALT, AST có thể tăng hoặc không tăng.

–    Định kiểu gen (genotype): 6 kiểu gen (genotype 1, 2, 3, 4, 5, 6).

–    Các xét nghiệm cơ bản: công thức máu, sinh hoá máu albumin, bilirubin, ure, creatinin, FT4, TSH, đông máu cơ bản.

–    Sinh thiết gan: chẩn đoán xác định tổn thương viêm gan và mức độ viêm gan, trong trường hợp không có sinh thiết gan Fibroscan có thể đánh giá phần nào.

Chẩn đoán xác định: triệu chứng lâm sàng, ALT tăng, anti-HCV (+), RNA-HCV.

2.    Chẩn đoán phân biệt

–    Bệnh gan do rượu: tiền sử bệnh nhân nghiện rượu.

–    Gan nhiễm mỡ: RNA-HCV (-).

–    Viêm gan do CMV: anti-CMV IgM (+), RNA-HCV (-).

–    Viêm gan virus B: HBsAg (+), nồng độ DNA-HBVtăng.

–    Bệnh viêm xơ đường mật tiên phát: ANA (+), AMA (+), RNA-HCV (-).

–    Viêm gan tự miễn có anti-HCV(+): dựa vào RNA-HCV (-).

–    Viêm gan liên quan đến thuốc: có tiền sử dùng thuốc.

3. Đồng nhiễm HCV và các virus khác

–    Đồng nhiễm HIV: bệnh nhân HIV cần được xét nghiệm anti-HCV, nếu anti-HCV (+) xét nghiệm RNA-HCV.

–    Đồng nhiễm virus viêm gan B, virus viêm gan A và E.

–    Đồng nhiễm với virus viêm gan G tới 10-20% trường hợp nhưng không ảnh hưởng đến tiến triển cũng như điều trị.

–    Virus TT cũng phát hiện trong tế bào gan và huyết thanh đặc biệt ở bệnh nhân HCV typ 1b.

III. ĐIỀU TRỊ

–    Chỉ định điều trị: cả viêm gan C cấp và mạn tính đều có chỉ định điều trị tuy thời gian điều trị có khác nhau. Khi không có biểu hiện tổn thương gan chỉ cần theo dõi định kì: transaminase, siêu âm, fibaoscams: 3-6 tháng/lần. Đối với sinh thiết gan nếu cần thiết 1-2 năm/lần. Định lượng RNA-HCV 6 tháng -1 năm/lần.

–    Các khái niệm về đáp ứng trong quá trình điều trị (xem bảng 1)

Bảng 1. Khái niệm đáp ứng trong quá trình điều trị

Đáp ứng virusKhái niệmThực tiễn lâm sàng
Đáp ứng nhanh (RVR)Sau 4 tuần điều trị ARN-HCV (-) bằng PCR.Gặp ở genotyp 2,3 hoặc genotỵp 1 có nồng độ virus thấp.
Đáp ứng sớm (ERV)Sau 12 tuần điều trị ARN-HCV (-) gọi là đáp ứng sớm hoàn toàn, nếu giảm > 2 log gọi là đáp ứng sớm một phần.Dự báo khả năng đáp ứng bền vững là thấp (SRV).
Đáp ứng khi kết thúc điều trị (ETR)ARN-HCV (-) sau 24 hoặc 48 tuần điều trị.
Đáp ứng bền vững (SRV)ARN-HCV (-) sau 24 tuần dừng điều trị.Dự báo khả năng đáp ứng bền vững lâu dài.
Bùng phátTrong lúc đang điều trị ARN-HCV tăng cao lên.
Tái phátARN-HCV tăng tái lại sau khi ngừng điều trị.
Không đáp ứngSau 24 tuần điều trị ARN-HCV không trở về (-).
Đáp ứng không đủ hiệu lựcSau 24 tuần điều trị ARN-HCV giảm < 2 log.
Đáp ứng một phầnSau 24 tuần điều trị ARN-HCV vẫn (+), mặc dù giảm > 2 log.

1. Các thuốc điều trị

Interferon (IFN) có các loại IFN-α, IFN-α2a, IFN-α2b, PeglFN-α2a, PeglFN-α2b.

■    Liều dùng:

–    IFN-α2a, IFN-α2b: 3 triệu đơn vị (MU)/3 lần/tuần.

–    PegIFN-α2b liều tối ưu 1,5μg/kg/tuần.

–    PegIFN-α2a liều tối ưu 180μg/tuần.

Các thuốc interferon có giá thành điều trị cao (cần giải thích cho bệnh nhân).

■    Chống chỉ định:

–    Chống chỉ định tuyệt đối:

+ Xơ gan mất bù.

+ Có thai.

+ Bệnh lý mạch vành nặng.

+ Động kinh, bệnh tâm thần nặng.

+ Bệnh lý tuyến giáp chưa điều trị.

–    Chống chỉ định tương đối:

+ Thiếu máu: hemoglobin < 12g/dl ở nữ, < 13g/dl ở nam, bạch cầu < 1500/mm3, tiểu cầu < 100000/mm3. + Đái tháo đường.

+ Bệnh tự miễn.

+ Suy thận.

■ Tác dụng phụ (xem bảng 2)

Bảng 2. Tác dụng phụ của IFN

Tác dụng phụ

Xử trí

Hội chứng giả cúm: sốt, đau đàu, đau mỏi cơ thường xuất hiện sau tiêm 6-8 giờ.Thường tự khỏi, nếu nặng có thể dùng acetaminophen hoặc thuốc chống viêm không steroid liều thấp.
Trầm cảm có thể xuất hiện nếu dùng lâu.Các thuốc chống trám cảm với thể nhẹ-vừa.
Giảm tiểu cầu, bạch cầu.Xem xét giảm 1/2 liều thuốc nếu tiểu cầu giảm < 25000/mm³, bạch càu trung tính < 500/mm³
Các biểu hiện khác: thay đổi hành vị, nôn, tiêu chảy, suy giáp.Xem xét ngừng thuốc nếu biểu hiện bệnh trầm trọng.

Ribavirin:

–    Liều dùng: 800 – 1400mg/ngày theo cân nặng < 65kg: 800mg/ngày; 65-85kg: 1000mg/ngày; 85-105kg: 1200mg/ngày; > 105kg: 1400mg/ngày.

–    Chống chỉ định: bệnh tim nặng, có thai, suy thận.

–    Tác dụng phụ: thiếu máu, viêm khớp, đau ngực, trầm cảm, tiêu chảy, khó tiêu…

2. Công thức điều trị

–    Đơn trị liệu: IFN đơn độc tỉ lệ đáp ứng thấp 20-40%.

–    Phối hợp: IFN + ribavirin: đạt kết quả cao và tối ưu nhất; interferon 5-10 triệu đơn vị/lần x 3 lần/tuần. Peginterferon α2a 180μg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1000mg (BN < 75kg).

Peginterferon α2a 180μg/tuần tiêm dưới da + ribavirin 1200mg (BN > 75kg).

Peginterferon α2b 1,5μg/kg/tuần + ribavirin 600-1400mg (tuỳ cân nặng).

–    Thời gian điều trị phụ thuộc vào genotype (xem bảng 3).

Bảng 3. Thời gian điều trị viêm gan virus C

Kiểu gen

Thời gian điều trị

Genotyp 1,4,6

48 tuần

Genotyp 2,3

24 tuần

– Theo dõi trong quá trình điều trị (xem bảng 4).

Bảng 4. Theo dõi điều trị

Thông số cần theo dõiThời gian theo dởi(12 tuần đầu: 4 tuẩn/lần; thời gian sau: 8-12 tuần/lần)
Lâm sàng: tác dụng phụ, trẫm cảm

ALT, Creatinin, công thức máu

FT4,TSH

ARN-HCV

Khi đến khám Khi đến khám 12 tuần/lẩn

Tuần 4,12,24 sau đó 12 tuần/lần và 24 tuần sau điều trị

– Kéo dài thời gian điều trị: 72 tuần với genotyp 1 không sạch virus sau 12-24 tuần.

3. Điều trị một số trường hợp đặc biệt

–    Điều trị trường hợp không đáp ứng và tái phát

Peginterferon α-2a + ribavirin hoặc peginterferon α-2b + ribavirin nếu trước đó bệnh nhân điều trị IFN-α đơn độc hoặc phối hợp ribavirin; pegIFN đơn độc không đáp ứng.

–    Điều trị nhóm viêm gan C có men gan bình thường: liều và thuốc giống nhóm có men gan cao.

–    Điều trị viêm gan C ở trẻ em: chỉ định 2-17 tuổi có nhiễm HCV nên điều trị peginterferon a-2b, 60μg/

m2/tuần + ribavirin 15 mg/kg/ngày, 48 tuần.

–    Điều trị trường hợp đồng nhiễm HCV và HIV: peginterferon α + ribavirin liều như trường hợp nhiễm HCV đơn độc, thời gian điều trị 48 tuần.

Chú ý BN nhiễm HIV đang điều trị AZT, DDI nên ngừng khi dùng ribavirin, BN nhiễm HIV có xơ gan mất bù không nên điều trị.

–    Điều trị bệnh nhân có bệnh thận (xem bảng 5).

Bàng 5. Điều trị bệnh nhân có bệnh thận

Giai đoạn

Tinh trạng bệnhMức lọc cầu thận (GFR)

Khuyến cáo điều trị

3,36-4,11 (130- 159)Tồn thương thận GFR bình thường hoặc tăng GFR>90A
2Tổn thương thận + giảm nhẹ GFR60-90A
3GFR giảm vừa30-59B
4GFR giảm nặng15-29B
5Suy thận<15B

5D

Bệnh nhân chạy thậnC

* GFR: mức lọc cầu thận.

A: điều trị với liều như bệnh nhân bình thường; B: peginterferon α-2b, 1gg/kg/tuần hoặc peginterferon α-2a 135μg/tuần tiêm dưới da + ribavirin với liều tăng dần 200-800mg/ngày chia 2 lần; C: INF-α2a or INF-α2b 3 triệu đơn vị/3 lần/tuần hoặc pegIFN α-2b, 1μg/kg/tuần hoặc peginterferon α-2a 135μg/kg/tuần tiêm dưới da ± ribavirin.

–    Điều trị bệnh nhân nhiễm HCV có biểu hiện xơ gan còn bù và xơ gan mất bù:

+ Bệnh nhân xơ gan còn bù do viêm gan C: điều trị liều IFN + ribavirin như bình thường nhưng theo dõi sát tác dụng phụ.

+ Bệnh nhân xơ gan mất bù có thể xem xét điều trị IFN liều thấp hoặc có chỉ định ghép gan.

–    Điều trị nhiễm HCV cấp:

Chỉ định điều trị: đơn trị liệu IFN, tốt hơn nếu dùng peglFN-a, thời gian điều trị 12 tuần.

4. Điều trị chung

–    Kiêng bia, rượu.

–    Chế độ nghỉ ngơi.

–    Người béo, thừa cân (BMI > 25) chế độ ăn giảm cân.

–    Tiêm phòng viêm gan A, B (nếu không nhiễm).

–    Silymarin (Legalon): viên 70mg, 6 viên/ngày chia 3 lần.

IV. PHÒNG BỆNH

–    Hiện chưa có vaccin cho viêm gan virus c.

–    Sàng lọc các sản phẩm máu.

–    không dùng chung dao cạo râu, bàn chải đánh răng, quan hệ tình dục an toàn …

–    Tiêm phòng vaccin cho viêm gan virus B, A.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Erwin Kuntz et al. “Chronic hepatitis”. Hepatology principles and practice (2001); 625-649.

2.    Eugene R. Schiff et al. Hepatitis c. Schiffs Diseases of the Liver; 793-837.

3.    Marc G.Ghany, DorisB.Strader, David L.Thomas, and Leonard B.Seeff. “Diagnosi, Management, and Treatment of Hepatitis C: An Update”. Hepatology (2009); 1335-1374.

4.    Tadataka Yamada et al. “Hepatitis c virus infection”. Textbook of Gastroenterology (2009); 2139-2166.