Ung thư thực quản

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

 I.    ĐẠI CƯƠNG

Ung thư thực quản ít gặp hơn so với bệnh ung thư tiêu hóa khác. Chủ yếu hay gặp là ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell cancer) và ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma). Ung thư biểu mô tế bào vẩy thường ở vị trí 2/3 trên của thực quản và liên quan đến rượu và thuốc lá. Ung thư biểu mô tuyến gặp ở vị trí 1/3 dưới của thực quản và thường liên quan tới trào ngược và Barrette thực quản. Bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn khi có biểu hiện trên lâm sàng.

II.    CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a.    Lâm sàng

–    Giai đoạn sớm: thường không có biểu hiện trên lâm sàng mà tình cờ phát hiện trên nội soi hoặc phát hiện khi nội soi định kì với những người có yếu tố nguy cơ như viêm thực quản trào ngược, Barrette dài của thực quản.

–    Giai đoạn tiến triển:

+ Nuốt khó gặp khoảng 90% và nuốt đau khoảng 50% số trường hợp. Lúc đầu nuốt khó khi ăn thức ăn đặc sau nuốt khó cả với thức ăn lỏng thậm chí cả khi uống nước. Các triệu chứng tiến triển tăng dần.

+ Gầy sút là do thiếu dinh dưỡng vì bệnh nhân khó nuốt.

+ Đau sau xương ức khi gây tổn thương trung thất, đau tăng khi nuốt.

+ Các triệu chứng khác: buồn nôn, nôn, nôn ra máu, ho do khi khối u lớn có thể xâm lấn vào khí quản gây viêm phổi hoặc hiếm hơn là do dò thực quản khí quản.

+ Giai đoạn muộn có thể thấy di căn phổi trung thiết, gan, hạch.

b.    Cận lâm sàng

–    Nội soi thực quản có giá trị trong chẩn đoán. Đặc biệt nhuộm màu trong khi nội soi rất có giá trị. Nhuộm màu bằng dung dịch lugol, đây là phương pháp nhuộm màu phản ứng, vùng niêm mạc bị ung thư không bắt màu thuốc nhuộm.

–    Sinh thiết để lấy bệnh phẩm cho phép chẩn đoán xác định trên mô bệnh học.

–    Giai đoạn sớm: khi khối u chỉ nằm tại lớp biểu mô chưa xâm lấn qua lớp màng đáy. Trên nội soi: có thể chỉ thấy một vùng thực quản có màu sắc khác thường so với màu niêm mạc xung quanh, nhuộm lugol vùng ung thư không bắt màu.

–    Giai đoạn tiến triển: khi khối u đã xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc. Trên nội soi chù yếu hay gặp là tổn thương tổn thương sùi loét gây hẹp lòng thực quản, cũng có khi gặp tổn thương dạng thâm nhiễm.

–    Mô bệnh học: quyết định chẩn đoán ung thư và loại ung thư.

+ Ung thư biểu mô vảy (squamous cell cancer).

+ Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma).

+ Ung thư biểu mô vảy với tế bào hình thoi (squamous cell cancer with a spindle cell compolent).

+ Ung thư biểu mô tuyến với dị sản tế bào vảy (adenocanthoma).

+ Ung thư biểu mô vảy hạt cơm (verrucus squamous cell cancer).

+ Ung thư hắc tố bào (melanoma).

+ Ung thư tế bào thần kinh nội tiết: ung thư tế bào nhỏ, carcinoid.

–    Siêu âm nội soi thực quản: cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của khối u và các hạch di căn lân cận.

–    Chụp cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hường từ và PET CT cho phép đánh giá mức độ di căn.

Phối hợp siêu âm nội soi thực quản và CT scan hoặc cộng hưởng từ hoặc PET cho phép đánh giá được giai đoạn của ung thư để quyết định lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp.

Bảng 1. Phân loại ung thư thực quản theo hệ thống phân loại TNM (UICC 1987)

TKhối u nguyên phát
TisKhối u tại chỗ biểu mô chưa phá vỡ màng đáy
TIKhối u xâm lấn vào lớp niêm mạc hoặc lớp dưới niêm mạc
T2Khối u đã thâm nhiễm vào lớp cơ
T3Khối u đã thâm nhiễm vào lớp thanh mạc
T4Khối u đã thâm nhiễm vào tổ chức lân cận
NHạch lympho
NXChưa thể phân loại được hạch lympho
NOChưa có hạch
N1

Có hạch di căn

Đoạn thực quản cổ: hạch cổ, hạch thượng đòn,

Đoạn thực quản trong lổng ngực: hạch trung thãt, hạch quanh dạ dày

MDi căn xa
M0Chưa di căn
M1

Di căn xa

U thực quản phán cổ: hạch quanh dạ dày và quanh động mạch thân tạng được coi là di căn xa

U thực quản phán trong lỗng ngực: hạch cổ và hạch dưới đòn dược coi là di căn xa

Bảng 2. Phân loại giai đoạn ung thư thực quản (UICC, 1987)

Giai đoạn ITINOMO
Giai đoạn IIAT2-T3NOMO
Giai đoạn IIBT1-T2N1MO
Giai đoạn IIIT3NIMO
T4Bất cứ N nào
Giai đoạn IVBất cứ T nàoBất cứ N nàoM1

2. Chẩn đoán phân biệt

–    Loét thực quản lành tính do các nguyên nhân.

–    Viêm thực quản trào ngược.

–    Rối loạn co bóp của thực quản.

–    Co thắt tâm vị (achalasia).

III. ĐIỀU TRỊ

1. Giai đoạn sớm

–    Điều trị bằng nội soi để cắt niêm mạc hoặc dùng Argonplasma.

–    Nếu khối u chỉ giới hạn tại lớp biểu mô 80% bệnh nhân sống trên 5 năm. Khi khối u xuống lớp dưới niêm mạc chỉ còn 50% bệnh nhân sống trên 5 năm.

2. Giai đoạn tiến triển

–    Phẫu thuật cắt bỏ khối u là phương pháp tốt nhất nếu chưa có di căn xa. Ung thư thực quản nói chung khi được chẩn đoán 40% không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ khối u mà chỉ điều trị hỗ trự.

–    Điều trị tia xạ đơn thuần khi khối u không còn còn khả năng cắt bỏ hoặc bệnh nhân không dung nạp với hóa chất. 50% số bệnh nhân sẽ nuốt dễ hơn sau điều trị bằng tia xạ, thường cải thiện rõ sau 2 tháng điều trị.

–    Điều trị tia xạ phối hợp: phần lớn bệnh nhân ung thư thực quản được chẩn đoán ở giai đoạn muộn nên có thể dùng tia xạ điều trị phối hợp với hóa chất hoặc dùng phối hợp trước và sau phẫu thuật. Tia xạ ở đây bao gồm cả xạ trị bằng tia a rất có hiệu quả. Áp dụng khi không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ. Khi dùng tia xạ phối hợp với hóa chất để điều trị làm tăng thời gian sống thêm so với điều trị tia xạ đơn thuần. Hóa chất thường dùng: oxaliplastin, 5-FU, irinotecan. Trong ung thư thực quản, kết quả đáp ứng với hóa chất còn hạn chế.

Đối với bệnh nhân khối u ở T1 và T2 mà chưa có di căn hạch phẫu thuật cắt bỏ khối u cho kết quả tốt với trên 60% số trường hợp. Khi đã có di căn hạch lẳn cận cần phối hợp điều trị tia xạ và hóa chất trước khi phẫu thuật.

Đối với trường hợp không còn khả năng cắt bỏ khối u, tiến hành đặt stent thực quản nếu có thể đặt được hoặc mờ thông dạ dày để nuôi dưỡng và phối hợp với điều trị hóa chất và tia xạ.

Bảng 3. Lựa chọn điều trị theo giai đoạn ung thư thực quản

Giai đoạn IPhẫu thuật cắt bỏ
Giai đoạn IIPhẫu thuật cắt bỏ

Phổi hợp tia xạ và hóa chát

Giai đoạn IIIPhâu thuật cát bỏ

Phổi hợp tia xạ và hóa chát

Giai đoạn IVĐặt stent thực quản hoặc mở thông dạ dày

Phối hợp tia xạ và hóa chất

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Anil K. Rustigi. Esophageal neoplasms. “Texbook of gastroenterology”, 2003 Vol 1, p. 1278-1303.

2,    Dancygier H. “Endoscopic ultrasonography of the Upper Gastrointestinal tract”. Endosonography in Gastroenterology 1999, P 13-76.