Ung thư đại trực tràng

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

UNG THƯ ĐẠI-TRỰC TRÀNG

I. ĐẠI CƯƠNG

– Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) đứng hàng thứ ba của ung thư (sau ung thư phổi và vú), cho đến năm 2008 thì UTĐTT là nguyên nhân gây từ vong cao liên quan đến ung thư. Phẫu thuật điều trị UTĐTT có hiệu quả hơn so với các ung thư khác.

– Giới: như nhau ở nam và nữ.

– Tuổi: tỉ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở tuổi 65.

– Nguyên nhân chưa được biết rõ nhưng polyp là một trong những nguyên nhân hay gặp.

– 50% ung thư nằm ở trực tràng và đại tràng. Còn lại nằm ở đại tràng.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

– UTĐTT thường gặp ở người có yếu tố nguy cơ cao: tuổi cao (cao nhất ở tuổi 65), tiền sử gia đình (PAF: bệnh đa polyp tuyến gia đình, HNPCC: UTĐTT di truyền không do đa polyp,…), có polyp (phụ thuộc kích thước, số lượng), bệnh viêm ruột (viêm loét đại – trực tràng chảy máu, bệnh Crohn).

– Đau bụng: hay gặp, chiếm tỉ lệ 44%.

– Biểu hiện bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, trướng bụng, đau bụng từng cơn, nếu đánh hơi được thì đỡ đau bụng, bớt trướng.

– Rối loạn phân và thay đổi khuôn phân: gặp 43%; khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng, có thể phân lỏng.

– Phân máu đỏ hoặc phân đen: 40%.

– Mệt mỏi: 20%.

– Thiếu máu mà không có các triệu chứng về tiêu hóa: 11%.

– Sụt cân: 6%.

– Khám bụng một số trường hợp có thể sờ thấy khối u ở bụng.

-Thăm trực tràng: thăm trực trảng có thể phát hiện được các ung thư trực tràng ở đoạn 9-10cm cách rìa hậu môn. Tổn thương ung thư là ổ loét có thành cao, đáy cứng hoặc là u sùi, nhiều múi, chân rộng và có thể chảy máu.

b. Các xét nghiệm cận lâm sàng

– Test tìm hồng cầu trong phân: là xét nghiệm không xâm nhập và rẻ tiền, độ đặc hiệu thấp.

– Soi toàn bộ trực tràng và đại tràng:

+ Đánh giá tổn thương và sinh thiết lấy mô tổn thương làm giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định.

+ Vị trí của UTĐTT: hay gặp ở đại tràng phải 41 %, đại tràng trái 30% và 29% ở trực tràng.

+ UTĐTT có nhiều hình thái khác nhau trên nội soi: một khối điển hình lồi ra ngoài niêm mạc, khối dạng polyp dễ mủn, khối chiếm dọc theo chu vi đại tràng. Các tổn thương có thể có hoại tử, chảy máu hoặc xâm lấn sâu vào niêm mạc.

–    Các dấu ấn u: có nhiều marker u kết hợp với UTĐTT, đặc biệt là kháng nguyên ung thư phôi (carcinoembryonic antigen – CEA, bình thường < 5ng/ml) và kháng nguyên carbohydrat (carbohydrate antigen – CA 19-9, bình thường < 37U/ml). Tuy nhiên, marker này có khả năng chẩn đoán UTĐTT thấp vì một số bệnh lành tính cũng có tăng các marker này và độ nhạy thấp cho giai đoạn sớm của bệnh.

–    Siêu âm nội soi: giúp đánh giá mức độ xâm lấn qua thành trực tràng và hiện diện của hạch quanh trực tràng của ung thư trực tràng (độ chính xác từ 80 đến 95%). Siêu âm nội soi giúp hướng dẫn chọc hút kim nhỏ giúp chẩn đoán giai đoạn hạch chính xác.

–    Chẩn đoán hình ảnh: giúp đánh giá di căn xa (phổi, gan, hạch, não,…), chụp Xquang ngực, CT bụng/tiểu khung, chụp đại tràng đối quang kép, có thể chụp MSCT khung đại tràng, siêu âm ổ bụng, MRI bụng/gan cho mục đích phân giai đoạn. Chụp PET-CT là phương pháp rất tốt cho phân giai đoạn và đánh giá UTĐTT.

2. Chẩn đoán giai đoạn

Năm 1932, Cuthbert Esquire Dukes, đã đưa ra hệ thống phân loại cho ung thư trực tràng, là hệ thống phân loại giai đoạn đầu tiên cho UTĐTT. Dukes phân loại làm 4 giai đoạn:

–    Giai đoạn A: khối u giới hạn ở thành trực tràng.

–    Giai đoạn B: khối u vượt qua thành trực tràng.

–    Giai đoạn C: khối u di căn đến hạch lympho.

–    Giai đoạn D: chỉ bệnh di căn xa.

Hệ thống phân loại Dukes đã được sửa đổi nhiều lần, theo một số tác giả khác như phân loại Astler-Collervà Dukes-Turnbull.

Ngày nay, hệ thống phân loại TNM trở thành tiêu chuẩn quốc tế cho giai đoạn UTĐTT (xem bảng 1).

Bảng 1. Hệ thống phân loại TNM cho ung thư đại tràng

Giai đoạn

Khối u tiên phát (T)

Hạch vùng(N)

Di căn xa (M)

Tỉ lệ sống 5 năm (%)

Giai đoạn 0Ung thư biểu mô tại chỗ (Tis)

NO

MO

Giai đoạn IKhói u xâm lẫn dưới niêm mạc (T1) hoặc lớp cơ niêm (T2)NOMO93
Giai đoạn IIKhối u xâm lấn lớp cơ (T3) hoặc các cơ quan và tồ chức gán kể (T4)NOMO
Giai đoạn IIA

T3

NOMO85
Giai đoạn IIB

T4

NOMO72
Giai đoạn IIIA

T1-4

N1-2MO83
Giai đoạn IIIB

T1-4

N1-2MO64
Giai đoạn IIIC

T3-4

N1-2MO44
Giai đoạn IV

T1-4

N1-3M18

Tỉ lệ sống 5 năm của ung thư trực tràng thấp hơn.

3. Chẩn đoán phân biệt

–    Lao hồi manh tràng.

–    Viêm loét đại – trực tràng chảy máu.

–    Bệnh Crohn.

– Viêm tủi thừa đại tràng.

– Các khối u carcinoid đại tràng: thường gặp ở người trẻ tuổi; chủ yếu xuất hiện ở ruột thừa, trực tràng và manh tràng.

4. Chẩn đoán mô bệnh học

Phần lớn UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến phát triển từ sự biến đổi các polyp tuyến thành UTĐTT. Các loại mô bệnh học khác như ung thư tế bào vảy tại vị trí nối hậu môn – trực tràng, u hắc tố, u lympho, carcinoid chiếm tỉ lệ < 3% của UTĐTT.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị phẫu thuật

– Phẫu thuật là lựa chọn điều trị cho phần lớn các bệnh nhân UTĐTT và tùy theo giai đoạn tiến triển của bệnh. Kết quả phẫu thuật phụ thuộc giai đoạn UTĐTT và nạo vét hạch trước đó.

– Trước khi phẫu thuật làm đầy đủ các xét nghiệm (công thức máụ, đánh giá chức năng gan thận, siêu âm, Xquang tim phổi,…) để đánh giá di căn.

– Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật triệt để (cắt bỏ khối u và lấy các hạch bạch huyết vùng), phẫu thuật tạm thời. Cách thức phẫu thuật có thể là phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mờ.

– Cắt bỏ UTĐTT gồm khối u và mép vết cắt cách khối u 5cm về hai phía của đại tràng. Khi UTĐTT xâm lấn hay dính với các cơ quan khác, thì bao gồm: khối u và cơ quan dính vào khối u.

– Phương pháp phẫu thuật cho UTĐTT giai đoạn I, II và III dựa vào vị trí, kích thước khối u.

– Hóa trị liệu sau phẫu thuật: các điều trị chuẩn cho bệnh nhân ung thư đại tràng giai đoạn III và một số bệnh nhân giai đoạn II gồm fluorouracil kết hợp với hỗ trợ như levamisole và leucovorin. Phương pháp này làm giảm nguy cơ ung thư tái phát 5 năm và tỉ lệ tử vong khoảng 30%. Vai trò của hóa trị liệu hỗ trợ cho ung thư đại tràng giai đoạn II còn tranh luận.

2. Hóa trị liệu

– Điều trị tùy theo hoàn cảnh lâm sàng. Đối với hầu hết bệnh nhân điều trị làm giảm nhẹ và không chữa khỏi, điều trị kéo dài sự sống và duy trì chất lượng cuộc sống càng lâu càng tốt.

– 5-Fluorouracil vẫn là hóa trị liệu chù đạo cho ung thư đại trảng, cả trong điều trị hỗ trợ và di căn.

– Có nhiều phác đồ điều trị UTĐTT tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng, ví dụ 3 phác đồ:

• FUFA: 5-Fluorouracil và tolinic acid (Leucovorin) liều thấp:

+ 5-Fluoriuracil: 500mg/m2 truyền tĩnh mạch hàng tuần trong 6 tuần.

+ Leucovorin: 20mg/m2 truyền tĩnh mạch hằng tuần trong 6 tuần, dùng trước 5-fluouracil.

+ Liều lặp lại 8 tuần một lần cho tổng thời gian điều trị 24 tuần.

• FOLFOX4: folinic acid (Leucovorin), fluorouracil (5-FU, adrucil), oxaliplatin (Eloxatin):

+ Oxaliplatin: 85mg/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1.

+ 5-Fluorouracil: 400mg/m2 bolus tĩnh mạch, sau đỏ 600mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 22 giờ trong ngày 1 và 2.

+ Leucovorin: 200mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ trong ngày 1 và 2 trước truyền 5-fluorouraci.

+ Liều lặp lại hai tuần một lần với tổng số 12 đợt.

• FOLFIRI: folinic acid (Leucovorin), fluorouracil (5-FU, Adrucil), irinotecan (Camptosar, CPT-11):

+ Irinotecan: 180mg/m2 IV ngày 1.

+ 5-Fluorouracil: 400mg/m2 bolus tĩnh mạch ngày 1, sau đó 2400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 46 giờ.

+ Leucovorin: 400 mg/m2 truyền tĩnh mạch trong 2 giờ trong ngày 1, trước truyền 5-fluorouracil.

+ Lặp lại mỗi hai tuần một lần.

– Ngoài 5-fluorouracil, fluoropyrimidins uống như capecitabine (Xeloda) và tegafur sử dụng tăng lên như đơn trị liệu hoặc trong phối hợp với oxaliplatin (Eloxatin) và irinotecan (Camptosar).

3. Xạ trị

– Xạ trị là phương thức điều trị chính cho ung thư trực tràng, vai trò xạ trị có giới hạn với ung thư đại tràng. Nó không có vai trò trong điều trị hỗ trợ và trong di căn và bị giới hạn trong điều trị giảm nhẹ cho các di căn ở vị trí xương hoặc não.

Có hai trường phái sử dụng xạ trị là xạ trị trước mổ và xạ trị sau mổ, hiện chưa có bằng chứng rõ ràng của việc cải thiện tiên lượng sống của xạ trị hỗ trợ trước hay sau mổ. Tuy nhiên, xạ trị hỗ trợ (trước hay sau mồ) làm giảm rõ rệt tỉ lệ tái phát tại chỗ.

Gần đây, các điều trị xạ trị như xạ phẫu (CyberKnife) và tomotherapy đang được nghiên cứu.

4. Các tác nhân sinh học

– Bevacizumab (Avastin) là thuốc ức chế tăng sinh mạch đầu tiên được sử dụng trên lâm sàng và chỉ định đầu tiên cho UTĐTT di căn. Đây là kháng thể người đơn dòng. Các tác nhân khác như cetuximab (Erbitux) và panitumumab (Vectibix) cũng được sử dụng.

5. Điều trị triệu chứng

Điều trị nhằm nâng cao thể trạng cho bệnh nhân nếu có suy kiệt (các chế phẩm đạm: amigol 8,5%, mỡ: lipovenous 10%, albumin 20%, glucose 20%), giảm đau (sừ dụng theo phác đồ giảm đau của WHO: Efferalgal codein 4-6 viên/ngày, morphin néu đau nhiều không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác, điều trị tiêu chảy (loperamid 2mg với liều khởi đầu 2 viên/ngày), …

IV. SÀNG LỌC

Sàng lọc UTĐTT với mục đích nhận ra các tổn thương tiền ác tính và phát hiện ra khối u giai đoạn sớm không triệu chứng.

1. Xét nghiệm tìm hồng cầu trong phân

– Xét nghiệm này nên cung cấp cho các bệnh nhân từ chối soi đại tràng hoặc các xét nghiệm phòng bệnh ung thư khác. Xét nghiệm nhận ra ung thư được ưu tiên là xét nghiệm hóa miễn dịch phân mỗi năm thay cho huyết thanh.

– Làm test Hemoccult (tìm máu ẩn trong phân) hàng năm.

2. Soi đại tràng

– Xét nghiệm phòng bệnh UTĐTT ưu tiên là soi đại tràng mỗi 10 năm, bắt đầu ở tuổi 50.

– Hoặc soi đại tràng sigma ống mềm mỗi 5-10 năm.

3. Các thăm dò khác

– Chụp CT đại tràng mỗi 5 năm.

– Xét ngiệm tìm DNA trong phân mỗi 3 năm.

4. Những người mang nguy cơ cao

– Là người có tiền sử polyp, tiền sử gia đình ung thư đại tràng hoặc tiền sử bệnh ruột viêm sàng lọc nên bắt đầu tuổi sớm hơn, tần suất nhiều hơn và chặt chẽ hơn.

– Chẩn đoán di truyền hoặc nghi ngờ hội chứng di truyền gia đình ở bệnh ung thư đại tràng không polyp di truyền (HNPCC) hoặc bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP) nên xem như nguy cơ cao phát triển UTĐTT và nên tham gia chương trình theo dõi đặc biệt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Francis M. Giardiello, Stanley R. Hamilton: “Malignant tumors of the colon” chapter 65, page 1669-1702; Textbook of Gastroenterology, Fifth Edition Edited by Tadataka Yamada © 2009 Blackwell Publishing.

2. Dennis J Ahnen, Finlay A Macrae (2009): “Clinical manifestations, diagnosis and staging of colorectal cancer”, Official reprint from UpToDate, www.uptodate.com.

3. Tomislav Dragovich, Vassiliki L Tsikitis (2010): “Colon Cancer, Adenocarcinoma”, Official reprint from emedicine.medscape.com.

4. Douglas K.Rex, David A.Johnson, Joseph C.Anderson, Phillip s. Schoenfeld, Carol A. Burke, và John M.lnadomi (2009): “American College of Gastroenterology Guidelines for Colorectal Cancer Screening 2008”, Am J Gastroenterol advance online publication, 24 February 2009; doi: 10.1038/ajg. 2009. 104.