Tràn mủ màng phổi

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

TRÀN MỦ MÀNG PHỔI

I.    ĐẠI CƯƠNG

Tràn mủ màng phổi là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi. Bệnh có thể do nhiều nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, áp xe phổi, phẫu thuật lồng ngực, chấn thương, áp xe dưới hoành (ảp xe gan, viêm phúc mạc khu trú, …) vỡ vào khoang màng phổi hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Vi khuẩn thường gặp: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, … có thể do nấm hoặc amíp.

Tràn mủ màng phổi cần phải được chẩn đoán và điều trị sớm, tránh diễn biến xấu hoặc để lại di chứng nặng cho người bệnh.

II.    CHẨN ĐOÁN

1.    Chẩn đoán xác định

a.    Lâm sàng

–    Tiền sử bệnh lí trước đó: viêm phổi, áp xe phổi hoặc phẫu thuật lồng ngực, …

–    Sốt: đột ngột sốt cao, dao động, số ít trường hợp sốt nhẹ kéo dài, trường hợp này thường xảy ra ở người suy giảm miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh.

   Ho: ho khan hoặc khạc đờm. Có trường hợp ho ra mủ. Khó thở. Đau ngực bên tổn thương. Dấu hiệu mất nước: da khô, đái ít, …

–    Toàn thân suy sụp, gầy sút, thiếu máu, mặt hốc hác, thể trạng nhiễm trùng.

–    Bên tràn mủ màng phổi: có thể thấy thành ngực bên bệnh lí phù, kém hoặc không di động, gõ đục, rung thanh giảm hoặc mất, ri rào phế nang giảm. Nếu có tràn khí kèm theo, gõ đục vùng thấp và gõ vang ở vùng cao, có thể có tràn khí dưới da.

–    Chọc thăm dò thấy dịch màng phổi có màu đục, vàng, xanh hoặc màu nâu; mùi thối hoặc không.

b.    Cận lâm sàng

   Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, tăng tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính, có thể có thiếu máu.

–    Chụp Xquang lồng ngực: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi.

–    Siêu âm khoang màng phổi: thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi, dịch tăng tỉ trọng, có hình ảnh tuyết rơi; có thể thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi với nhiều vách ngăn.

–    Chụp cắt lớp vi tính: giúp xác định rõ vị trí, mức độ bệnh, tổn thương nhu mô phổi, vị trí và đường vào ổ mủ màng phổi đặc biệt trong trường hợp tràn mủ màng phổi khu trú, đa ổ.

–    Xét nghiệm dịch màng phổi: tế bào học (nhiều bạch cầu đa nhân, có tế bào thoái hoá), vi khuẩn học (soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch màng phổi tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ).

–    Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh.

2.    Chẩn đoán phân biệt

–    Tràn dịch màng phổi do lao: sốt nhẹ về chiều, dịch màng phổi màu vàng chanh, tế bào dịch màng phổi chủ yếu là bạch cầu lympho. Có thể thấy tổn thương nốt, thâm nhiễm trên phim phổi, cần làm phản ứng Mantoux, PCR – BK dịch màng phổi, nuôi cấy vi khuẩn lao theo phương pháp kinh điển và trong môi trường MGIT Bactec, sinh thiết màng phổi.

–    Tràn dịch màng phổi dịch dưỡng trấp: dịch trắng đục như sữa. Định lượng triglycerid dịch màng phổi > 110mg/dL (1,24mmol/L), tỉ lệ triglycerid dịch màng phổi/huyết thanh > 1; tỉ lệ cholesterol dịch màng phổi/cholesterol huyết thanh < 1.

III. ĐIỀU TRỊ

1.    Nguyên tắc điều trị

–    Mọi trường hợp phải được điều trị nội trú tại bệnh viện, ở các khoa có điều kiện đặt ống dẫn lưu màng phổi. Các trường hợp nhiễm trùng, nhiễm độc nặng như có sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp phải điều trị tại khoa hồi sức.

–    Dần lưu mủ sớm, rửa màng phổi hàng ngày với natri clorua 0,9% kết hợp bơm streptokinase vào khoang màng phổi nếu có điều kiện.

–    Kháng sinh dùng liều cao, phối hợp ít nhất hai loại, đường toàn thân kéo dài 4-6 tuần.

–    Đảm bảo dinh dưỡng, bồi phụ nước điện giải.

–    Phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn nguyên phát, các bệnh phối hợp nếu có.

–    Vật lí trị liệu phục hồi chức năng hô hấp sớm.

2.    Dần lưu mủ

•    Chỉ định

–    Nhìn mắt thường thấy dịch mủ.

–    Tế bào học: có tế bào bạch cầu đa nhân thoái hoá.

–    Vi khuẩn: nhuộm gram thấy hình ảnh vi khuẩn, cấy dịch MP mọc vi khuẩn.

–    Sinh hóa: pH < 7,2; glucose < 60mg/dL.

– Thận trọng trong trường hợp sau: rối loạn đông máu nặng, ổ mủ nhỏ, ổ mủ gần trung thất (cần tiến hành dẫn lưu mủ dưới hướng dẫn của máy chụp cắt lớp vi tính lồng ngực nếu có điều kiện).

–    Sử dụng ống dẫn lưu 18 – 36F tùy từng trường hợp. Sau khi đặt ống dẫn lưu, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín áp lực – 20 đến – 40cm nước. Hệ thống này nhất thiết phải để thấp hơn lồng ngực ngay cả lúc di chuyển hay nghỉ ngơi.

–    Bơm rửa khoang màng phổi qua ống dẫn lưu hàng ngày bằng natri clorua 0,9% cho tới khi dịch hút ra trong (thường rửa khoảng 1500 – 2000ml). Không bơm rửa nếu có rò phế quản – màng phổi (khi bơm rửa bệnh nhân có thể ho, sặc).

–    Bơm streptokinase vào khoang màng phổi: sau khi rửa màng phổi, ở nơi có điều kiện có thể bơm vào khoang màng phổi 300.000 đơn vị streptokinase X1 lần/ngày X 5 ngày liên tiếp, pha với 100ml natri clorua 0,9%, kẹp ống dẫn lưu 2- 4 giờ, sau đó mờ kẹp, hút liên tục với hệ thống dẫn lưu kín. Việc bơm các thuốc tiêu sợi huyết vào khoang màng phổi sẽ giúp dẫn lưu mủ dễ dàng hơn. Phải đưa cho người bệnh đã dùng streptokinase thể có ghi rõ việc đã dùng streptokinase đề lần khác nếu có chỉ định dùng loại thuốc tiêu sợi huyết thì không dùng streptokinase nữa mà dùng loại thuốc khác đề phòng tai biến dị ứng.

•    Chỉ định rút ống dẫn lưu khi

+ Xquang hoặc siêu âm không còn dịch.

+ Ống dẫn lưu không còn ra mủ.

+ Bơm rửa thấy dịch trong.

+ Ống dẫn lưu đặt quá 10-14 ngày mà còn mủ cần thay ống dẫn lưu mới (cấy vi khuẩn đầu ống dẫn lưu).

3. Điều trị kháng sinh

a.    Nguyên tắc dùng kháng sinh

+ Dùng kháng sinh sớm.

+ Phối hợp từ 2 kháng sinh trở lên, theo đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

+ Liều cao ngay từ đầu.

+ Sử dụng thuốc ngay sau khi lấy được bệnh phẩm chẩn đoán vi sinh vật.

+ Thay đổi kháng sinh dựa theo diễn biến lâm sàng và kháng sinh đồ nếu có.

+ Thời gian dùng kháng sinh ít nhất 4 tuần (có thể kéo dài đến 6 tuần tuỳ theo lâm sàng và Xquang phổi).

b.    Các loại kháng sinh có thể dùng như sau

•    Penicilin G 10 – 50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng và cân nặng của bệnh nhân, pha truyền tĩnh mạch chia 3-4 lần/ngày, kết hợp với 1 kháng sinh nhóm aminoglycosid:

–    Gentamicin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần, hoặc

– Amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp 1 lần hoặc pha truyền tĩnh mạch trong 250ml natri clorua 0,9%.

–    Nếu nghi vi khuẩn tiết betalactamase thì thay penicilin G bằng amoxicillin + acid clavunalic hoặc ampicillln + sulbactam, liều dùng 3-6g/ngày (các biệt dược: Augmentin, Curam, Unasyn…).

–    Nếu nghi ngờ do vi khuẩn Gram âm thì dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxlm 3 – 6g/ngày, ceftazldim 3 – 6g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm amlnoglycosid với liều tương tự như đã nêu ở trên.

–    Nếu nghi ngờ do vi khuẩn yếm khí thì kết hợp nhóm beta lactam + acid clavunalic với metronidazol liều 1 – 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 2-3 lần/ngày hoặc penicillin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp metronidazol 1-1,5g/ngày truyền tĩnh mạch hoặc hoặcpenicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp clindamycin 1,8g/ngày truyền tĩnh mạch.

–    Nếu tràn mủ màng phổi do nhiễm khuẩn mẳc phải bệnh viện, khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể dùng kháng sinh: ceftazidim 3-6g/ngày chia 3 lần hoặc piperacilln + tazobactam 4,5g X 3 lần/ngày hoặc imipenem, meronem kết hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid hoặc quinolon, metronidazol. Điều chỉnh kháng sinh theo diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.

–    Nếu nghi ngờ do tụ cầu: oxacillin 6 – 12g/ngày hoặc vancomycin 1-2g/ngày, kết hợp với amikacin khi nghi do tụ cầu kháng thuốc.

–    Nếu do amíp thì dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền tĩnh mạch chia 3 lần/ngày kết hợp với kháng sinh khác.

–    Chú ý: xét nghiệm creatinin máu 2 lần trong một tuần đối với bệnh nhân có sử dụng thuốc nhóm aminoglycosid.

•    Đánh giá sau 1 tuần điều trị:

–    Tiến triển tốt:

+ Hết sốt, hết khó thờ.

+ Lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm.

+ Tổn thương trên Xquang phổi thuyên giảm —> tiếp tục kháng sinh cho đủ 4 – 6 tuần.

–    Tiến triển không tốt:

+ Còn sốt.

+ Ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài.

+ Xquang phổi không cải thiện -*• Thay kháng sinh (dựa vào kết quả cấy vi khuẩn mủ màng phổi và kháng sinh đồ nếu có), tìm các ổ mủ khác trong khoang màng phổi chưa được dẫn lưu.

4.    Điều trị triệu chứng

–    Cho paracetamoi nếu có sốt > 38°c (thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử bệnh lí gan mật).

–    Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng.

–    Thở oxy khi có suy hô hấp.

–    Điều trị sốc nhiễm trùng nếu có.

–    Bồi phụ nước, điện giải. Dùng thêm vitamine B1, B6 liều cao nếu có tiền sử nghiện rượu.

5.    Nội soi khoang màng phổi

Những cơ sở có điều kiện nên tiến hành nội soi khoang màng phổi sớm để giải phóng ổ mủ, bơm rửa khoang màng phổi, phát hiện lỗ rò phế quản – màng phổi.

6.    Điều trị ngoại khoa

–    Khi dùng kháng sinh, dẫn lưu mủ thất bại sau 4-6 tuần.

–    Mủ màng phổi có rò phế quản – màng phổi.

–    Phẫu thuật bóc dính màng phổi khi màng phổi bị dày dính nhiều, gây hạn chế chức năng hô hấp (lâm sàng bệnh nhân khó thở, rối loạn thông khí hạn chế).

7.    Phục hồi chức năng hô hấp

Tập sớm để mủ thoát ra ngoài dễ dồng hơn và đề phòng dày dính màng phổi về sau. Thực hiện 1 ngày sau khi đặt ống dẫn lưu màng phổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold SM (1974), “Bacteriology of empyema”, Lancet, 1 (7853): 338-40.

2.    Levinson GM, Pennington DW (2007), “Intrapleural fibrinolytics combined with image-guided chest tube drainage for pleural infection”, Mayo Clin Proc, 82 (4): 407-13.

3.    Sahn SA (2007), “Diagnosis and management of parapneumonic effusions and empyema”, Clin Infect DIs, 45 (11): 1480-6.

4.    Tsang KY, Leung ws, Chan VL, Lin AW, Chu CM (2007), “Complicatedparapneumonic effusion and empyema thoracis: microbiology and predictors of adverse outcomes”, Hong Kong Med J, 13(3):178-86.

5.    Colice G.L, Curtis A, Deslauriers J, et al. “Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions”. Chest 2000; 118:1158-1171.