Thấp tim

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

THẤP TIM

I. ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: thấp tim là một bệnh viêm cấp tính có tính chất toàn thân (có liên quan đến miễn dịch) xảy ra sau một hay nhiều đợt viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhóm A theo phân loại của Lancefield. Bệnh biểu hiển bằng một hội chứng bao gồm: viêm đa khớp, viêm tim, múa giật, hạt dưới da, ban đỏ vòng.

– Bệnh thấp tim đã được biết đến từ thế kỉ 17.

– Năm 1944, J. Duckett Jone đưa ra bảng Hướng dẫn chẩn đoán thấp tim.

– Năm 1988, WHO đã công nhận bảng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jone đã được sửa đổi.

– Hiện nay trên thế giới, bệnh thấp tim đã được giải quyết ở các nước phát triển. Các nước khác tỉ lệ bệnh vẫn còn cao. ở Việt Nam, tì lệ thấp tim ở trẻ em < 16 tuổi là 0,45%.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a. Lâm sàng

– Viêm họng: hay gặp trước đó 1-2 tuần.

– Toàn thân: bệnh nhân có sốt nhẹ hoặc sốt cao; toàn thân mệt mỏi, ăn uống kém; có thể ho, đau ngực, …

– Viêm van tim:

+ Hay gặp, mới xuất hiện thổi tâm thu (TTT) ở mỏm do hở van hai lá (HoHL), âm sắc cao, liền sau T1, dài suốt thì tâm thu, thường lan ra nách và không thay đổi theo tư thế hoặc hô hấp.

+ Thổi tâm trương ở giữa mỏm (thổi carey coomb), có thể do tăng cường độ tiếng T3 do HoHL hoặc do giãn thất trái, viêm van hay biến đổi cột cơ.

+ Thổi tâm trương ở đáy tim do hở van động mạch chủ (HoC), tiếng thổi ngay sau T2, âm sẳc cao nghe như tiếng gió, cường độ nhẹ dần.

– Viêm cơ tim: nhịp tim thường nhanh, tương ứng với tăng 1độ C – nhịp tim tăng 30 đến 35 chu kì/ phút, có thể có ngoại tâm thu nhĩ hoặc thất, có thể có tiếng ngựa phi ở mỏm hoặc trong mỏm.

– Viêm màng ngoài tim: tiếng tim mờ, có thể nghe thấy tiếng cọ màng tim.

-Viêm khớp: thường hay gặp ở các khớp nhỡ hoặc khớp lớn như: đầu gối, cổ chân, khuỷu tay, cổ tay, … khớp đau di chuyển, hạn chế vận động, sưng – nóng – đỏ. Đặc điểm của viêm khớp là: đáp ứng rất nhanh với sallcylat, khi khỏi không để lại di chứng, không điều trị cũng tự khỏi sau 4 tuần.

– Múa giật (sydenham): do tổn thương thần kinh trung ương. Bệnh nhân lo âu, kích thích, yếu cơ, có những động tác ở một hoặc hai chi với đặc điểm: biên độ rộng, đột ngột, không có ý thức, tăng lên khi thức và giảm hoặc hết động tác nếu tập trung vào một việc nào đó hoặc khi ngủ. Thường hết múa giật sau 4-6 tuần.

–    Ban vòng (ban Besnier): vòng ban hồng, xếp thành quầng có đường kính của viền 1-2mm hay gặp ở thân, mạn sườn, gốc chi, không có ở mặt, Ban mất đi sau vài ngày.

–    Hạt Meynet: là những hạt nổi dưới da có đường kính khoảng 5-10mm, dính trên nền xương (khuỷu, gối, …) ấn không đau, xuất hiện cùng viêm khớp và viêm tim, mất đi sau vài tuần.

–    Suy tim (trong trường hợp thấp tim nặng): bệnh nhân khó thở, ho khan, phù, gan to. tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, …

b.    Xét nghiệm

–    Máu:

+ Công thức máu (CTM): bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng.

+ Sợi huyết tăng.

+ Protein c tăng.

+ Antistreptolysin O: tăng cao > 200 đơn vị Todd. Tăng nhiều sau nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sau 2 tuần, kéo dài 3-5 tuần rồi giảm dần.

–    Điện tâm đồ: bloc nhĩ – thất cấp I hay gặp. Có thể gặp bloc nhĩ – thất cấp II, NI. Nhịp nhanh xoang. Ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm thu thất, …

–    Chụp tim phổi: có thể thấy tim to, rốn phổi đậm, …

–    Siêu âm tim: hình ảnh HoHL, HoC, có thể có dịch màng tim, …

c.    Chẩn đoán xác định thấp tim theo Tiêu chuẩn Jone đã sửa đổi (1988)

• Tiêu chuẩn Jone:

Tiêu chuẩn chínhTiêu chuẩn phụ
Viêm timLâm sòng: Đau khớp
Viêm đa khớpSốt
Múa giậtXét nghiệm: Tốc độ lắng máu cao
Ban vòngProtein C máu tăng
Hạt dưới daĐiện tâm đó: PQ kéo dài

•    Bằng chứng nhiễm liên cầu

–    Cấy dịch họng có liên cầu beta tan huyết nhóm A.

–    Xét nghiệm có kháng nguyên của liên cầu beta tan huyết nhóm A (ASO, acid hyaluronic).

– Tăng cao hoặc gia tăng kháng thể kháng liên cầu beta tan huyết nhóm A(antistreptohyaluronidase – ASLO).

•    Chẩn đoán xác định thấp tim khi:

– Có 2 tiêu chuẩn chính + bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A.

– Có 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A.

–    Trường hợp đặc biệt:

+ Múa giật = Thấp tim.

+ Bệnh nhân ở tuổi trưởng thành bị viêm tim do thấp.

+ Bệnh nhân có tiền sử tháp tim + 2 tiêu chuẩn phụ + bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A.

•    Chẩn đoán phân biệt

–    Viêm đa khớp dạng thấp.

–    Viêm khớp đơn thuần.

–    Bệnh hệ thống.

Chú ý. những bệnh trên khi xét nghiệm bằng chứng nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A sẽ âm tính.

III. ĐIỀU TRỊ THẤP TIM

1. Điều trị đợt thấp tim

Nghỉ ngơi, kháng sinh, chống viêm, điều trị triệu chứng.

a. Nghỉ ngơi

STTMức độNghỉ trên giườngĐi lại trong phòng
1Không viêm tim2 tuần2 tuần
2Viêm tim, tim không to4 tuần4 tuần
3Viêm tim, tim to6 tuần6 tuần
4 Viêm tim, suy timKhi hết suy tim3 tháng

b.    Kháng sinh: vì chưa có vaccin phòng bệnh.

–    Benzathin penicillin (tiêm):

+ Liều lượng:

1.200.000    đơn vị cho bệnh nhân > 30kg.

600.000    đơn vị cho bệnh nhân < 30kg.

+ Cách dùng: tiêm bắp sâu (tiêm mông) một lần duy nhất (thử test trước khi tiêm).

Hoặc: penicillin V (uống):

+ Liều lượng:

1 g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân > 30kg.

0,5 g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân < 30kg.

Hoặc: erythromicin (uống):

+ Liều lượng:

1g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân > 30kg.

0,5g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân < 30kg.

c.    Chống viêm: tùy theo mức độ của bệnh.

–    Chỉ có viêm đa khớp

Aspirin 100mg/kg/ngày x 6 ngày.

Aspirin 75mg/kg/ngày X 2 tuần.

–    Chỉ có viêm tim: prednisolon 1-2mg/kg/ngày X 2-3 tuần, nếu máu lắng giảm thì bắt đầu giảm liều.

–    Nếu viêm cả tim và khớp thi phối hợp cả 2 loại.

d.    Điều trị triệu chứng -Điều trị suy tim:

+ Trợ tim: digoxin 1/4mg/ngày (chú ý theo dõi nhịp tim, nếu nhịp tim < 80ck/phút hoặc không tác dụng thì dừng thuốc).

+ Lợi tiểu: furosemid 40mg X 1-2 viên/ngày (chú ý: điện giải máu).

+ Giãn mạch (thuốc ức chế men chuyển): coversyl 4mg X 1 viên/ngày hoặc renitec 5mg X 1 viên/ ngày hoặc captopril 25mg X 1 viên/ngày,… (chú ý: huyết áp bệnh nhân < 90mmHg thì phải dừng thuốc).

+ Múa vờn:

Phenobacpital: 16 – 32mg/kg/ngày.

Haloperidol: 0,03 -1 mg/kg/24/ngày.

Chlopromazin: 0,5mg/kg/ngày.

2. Điều trị phòng thấp tim

a. Phòng thấp tiên phát hay phòng thấp cấp I

Phòng thấp tiên phát hay phòng thấp cấp I (phát hiện và điều trị kịp thời viêm họng do liên cầu beta tan huyết nhỏm A) một trong các phác đồ sau:

– Benzathin penicillin (tiêm)

+ Liều lượng:

1.200.000 đơn vị cho bệnh nhân > 30kg.

600.000 đơn vị cho bệnh nhân < 30kg.

+ Cách dùng: tiêm bắp sâu (tiêm mông) một lần duy nhất.

– Hoặc: penicillin V (uống)

+ Liều lượng:

1g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân > 30kg.

0,5g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân < 30kg.

– Hoặc: erythromicin (uống)

+ Liều lượng:

1g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân >30kg.

0,5g/ngày X 10 ngày cho bệnh nhân < 30kg.

b. Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II

Phòng thấp tái phát hay phòng thấp cấp II (cho bệnh nhân đã được chẩn đoán bị bệnh thấp

tim)

– Benzathin penicillin (tiêm)

+ Liều lượng:

1.200.000 đơn vị cho bệnh nhân > 30kg.

600.000 đơn vị cho bệnh nhân < 30kg.

+ Cách dùng: tiêm bắp sâu (tiêm mông)/28 ngày

– Hoặc: penicillin V (uống)

+ Liều lượng:

1g/ngày cho bệnh nhân > 30kg.

0,5g/ngày cho bệnh nhân < 30kg.

– Hoặc: erythromicin (uống)

+ Liều lượng:

1g/ngày cho bệnh nhân > 30kg.

0,5g/ngày cho bệnh nhân < 30kg.

* Thời gian phòng thấp

– Thấp tim chưa có biến chứng van tim: phòng thấp tái phát ít nhất là 5 năm, ít nhất đến năm 18 tuổi.

– Thấp tim có biến chứng van tim: phòng thấp tái phát kéo dài ít nhất đến năm 45 tuổi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bệnh học nội khoa, tập 1 (2008), NXB Quân đội nhân dân.

2. Ed Ward I. Kaplan MD (1993), “Globan Assessment of Rheumatic fever and Rheumatic Heart disease at the close of the century P: 1964”, Circulation vol.88 N.04, October 1993.

3 Adnan Dajani et al (1995), “The committee on RF, Endocarditist treatment of Acute streptococca pharyngitis and prevention of Rheumatic fever. A statement for Heart professionalsAmencar Heart Association- Pediatrics Vol. 96 N.04 October 1995. P: 757-764.