Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

TĂNG HUYẾT ÁP Ở PHỤ NỮ MANG THAI

Tăng huyết áp ở phụ nữ mang thai (THA) gặp ở khoảng 5% tổng số phụ nữ có thai, ở các nước phát triển tăng huyết áp ở sản phụ là một trong nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ và con chu sinh.

Bình thường ở phụ nữ mang thai huyết áp không thay đồi trong 3 tháng đầu, giảm nhẹ trong 3 tháng giữa và trở về trị số ban đầu hoặc tăng nhẹ trong 3 tháng cuối.

1.    Định nghĩa: (theo WHO và trường môn phụ sản Hoa Kỳ)

–    Xác định là THA khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140mmHg và hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90mmHg.

–    THA nặng khi HATT ≥170 và/hoặc HATTr ≥ 110 mmHg.

2.    Chẩn đoán và phân loại

Các phụ nữ mang thai cần được theo dõi định kì huyết áp, khi phát hiện có tăng huyết áp cần làm thêm các xét nghiệm và được xếp vào 1 trong năm loại theo bảng 1. Tùy theo từng loại chẩn đoán mà tiên lượng và kế hoạch theo dõi điều trị có khác nhau. Tất cả các trường hợp THA ở phụ nữ có thai đều có nguy cơ tiến triển thành tiền sản giật.

THA ở phụ nữ có thai, đặc biệt là tình trạng tiền sản giật thường làm tăng biến cố với cả mẹ và con.

Bảng 1. Phân loại bệnh nhân THA có thai

TT

Loại

Đặc điểm

1THA mạn tínhHATT ≥140mmHg và hoặc HATTr > 90mmHg phát hiện trước khi có thai hoặc trước 20 tuần mang thai. Tồn tại >12 tuần sau đẻ.
2THA thai nghénTHA không kèm protein niệu sau 20 tuần thai.Có thể là giai đoạn đầu của tiền sản giật.

Nếu nặng có thể dẫn đến đẻ non hoặc thai kém phát triển.

3Tiền sản giậtHATT ≥140 mmHgvà hoặc HATTr ≥ 90mmHg kèm theo có protein/niệu (> 300mg/24 giờ) sau 20 tuần mang thai.Có thể tiễn triển thành sản giật.

Thường gặp ở phụ nữ vô sinh, mang thai nhiều lần, tiền sử trong gia đình bị tiền sản giật. THA ở các lần mang thai trước, người có bệnh thận.

4THA mạn tính biến chuyển thành tiền sàn giậtMới xuất hiện protein niệu sau 20 tuần thai ở bệnh nhân có THA từ trước. THA và protein niệu trước 20 tuần thai.Protein niệu tăng đột ngột gấp 2- 3 lần.

HA tăng cao đột biến.

Tăng men gan.

5THA thoáng quaChẩn đoán hồi cứu.HA trở về bình thường trong vòng 12 giờ sau đẻ. Yếu tố tiên lượng THA trong tương lai.

3. Chế độ điều trị

a)    Chế độ điều trị không dùng thuốc: nghỉ ngơi, ăn nhạt.

b)    Điều trị thuốc

Bảng 2. Khuyến cáo về sử dụng các thuốc THA ở phụ nữ có thai

ThuốcKhuyến cáo sử dụng
MethyldopaLựa chọn hàng đầu (do đã có các nghiên cứu dài hạn về an toàn của thuốc).
Chẹn beta giao cảmNhóm này đặc biệt là atenonol và metopronol nhìn chung là an toàn và hiệu quả ở 3 tháng cuối của thai kì. Tuy nhiên có báo cáo về tác dụng làm chậm phát triển thai nhi nếu sử dụng sớm (3 tháng đầu hoặc 3tháng giữa của thai kì).
LabetalolHiệu quả hạ áp tương đương methyldopa.
Giãn động mạchHydralazin thường được sử dụng phối hợp với methyldopa và chẹn beta giao cảm.
Chẹn kênh calciCác báo cáo hiện cho thấy không làm tăng nguy cơ quái thai.Nhóm này đặc biệt là nifedipin khi phối hợp với magnesi Sulfat có thể làm giảm nhanh huyết áp gây tụt huyết áp. Nên được sử dụng trong kiểm soát tăng huyết áp nặng khi sổ thai.
Nitropussid (chi sử dụng khi các0,25μg/kg/phút tối đa 5μg/kg/phút.
thuốc khác thất bại)Nếu sử dụng > 4 giờ có thể gây ngộ dộc xyanua cho thai.
ThuốcChống chỉ định
ức chế men chuyển trên chẹn hen phổi AT1 của AUD IIChống chỉ đính do gây suy thận cho trẻ sơ sinh khi mẹ dùng thuốc, có thể gây quái thai.
Thuốc lợi tiểuCó thể dùng ở giai đoạn trước khi sinh cho nhóm THA mạn tính.Tuy nhiên, lợi tiểu cán chóng chỉ định dùng ở nhóm tiễn sản giật do các bệnh nhân này có nguy cơ cao bị giảm thể tích tuần hoàn.

c)    Không khuyến cáo

Các nghiên cứu không cho thấy có ích lợi khi bổ sung calci; dầu cá; aspirin trong điều trị THA thai sản. Tuy nhiên, aspirin liều thấp có thể cho bệnh nhân tiền sản giật xuất hiện sớm.

d)    Chế độ điều trị cụ thể cho các loại THA thai sản

•    THA mạn tính

Nguy cơ có các biến chứng tim mạch trong quá trình mang thai thường thấp.

–    Theo dõi sát và áp dụng các biện pháp không thuốc (nghỉ ngơi, ăn giảm muối) với THA độ I (HATT 140-149mmHg, HATTr 90 – 94mmHg).

-Thuốc hạ áp: cần thiết trong THA có tổn thương cơ quan đích, HATT từ 150 – 160mmHg, HATTr từ 100 – 110mmHg. Mục tiêu điều trị là giảm nguy cơ cho mẹ, tuy nhiên phải an toàn cho thai nhi. Thuốc nên lựa chọn hàng đầu là: alpha methyldopa; các thuốc khác theo khuyến cáo ở bảng 2.

–    Khi HATT >170 và/hoặc HATTr > 110mmHg: coi là tình trạng cấp cứu cần nhập viện theo dõi.

•    THA mạn tính biến chuyển thành tiền sản giật

Tiền sản giật, tiên lượng xấu cả cho thai nhi và mẹ.

–    Phòng ngừa tiền sản giật: xác định các yếu tố nguy cơ cao cho mẹ, theo dõi sát lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện sớm các nguy cơ này, theo dõi tích cực và cho sổ thai khi cần.

–    Điều trị bao gồm: theo dõi sát tại bệnh viện, kiểm soát huyết áp, kịp thời phát hiện các dấu hiệu sản giật và thời điểm cần đình chỉ thai. Điều trị không làm thay đổi sinh lí bệnh nhưng làm bệnh chậm tiến triển để có thời gian cho thai phát triển.

–    Chỉ định đình chỉ thai khi có các dấu hiệu: chậm phát triển thai hoặc có các dấu hiệu nguy cơ cho mẹ như: THA nặng, tăng men gan, giảm tiểu cầu, suy thận, giảm thị lực. đau đầu đau da dày.

– Thuốc hạ áp: sử dụng để bảo vệ mẹ, lựa chọn loại thuốc và đường dùng phụ thuộc vào thời điểm dự kiến sổ thai. Nếu > 48 giờ, methyldopa đường uống được ưu tiên. Labetalol đường uống chẹn beta, chẹn kênh calci cũng được chấp nhận lựa chọn. Nếu phải sổ thai sớm, cần lựa chọn các thuốc tác dụng nhanh (đường tĩnh mạch – bảng 2). Các thuốc cần được dùng trước khi có cơn co tử cung để duy trì HATTr 95-105mmHg.

• THA do thai nghén (có hoặc không có protein niệu) có thể cho thuốc khi HA >140/90mmHg

• Điều trị THA ở bà mẹ giai đoạn cho con bú

Các bà mẹ THA thường có thể cho con bú an toàn. Tuy nhiên, tất cả các thuốc hạ áp đều bài tiết qua sữa. Vì vậy, các trường hợp THA giai đoạn 1, muốn cho con bú vài tháng thi có thể không dùng thuốc hạ áp, theo dõi chặt chẽ, sử dụng lại thuốc khi ngừng cho con bú.

Lựa chọn thuốc: methydopa là lựa chọn hàng đầu, không có báo cáo về tác dụng phụ. Khi có chỉ định dùng thuốc chẹn beta giao cảm thì labetalol và propranolol được ưu tiên. Không dùng thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin. Lợi tiểu có thể làm giảm lượng sữa, do vậy có thể làm mất sữa.

Trẻ bú mẹ đang sử dụng các thuốc hạ áp cần theo dõi kĩ các tác dụng phụ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị THA ở người lớn 2008, “Khuyến cáo 2008 về các bệnh lí tim mạch và chuyển hóa”, Nhà xuất bản Y học, trang 235, 294.

2. “Khuyến cáo chẩn đoán điều trị và dự phòng THA của Tổ chức Y tế Thế giới/Hiệp hội THA thế giới (WHO/ÍH)” năm 1999 và 2003.

3. “Khuyến cáo phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp của Liên ủy ban Quốc gia Hoa Kỳ lần thứ 7 (JNC 7)”, năm 2003.

4. Norman M. Kaplan, “Clinical Hypertension” seventh edition, page 323-344.