Tăng áp lực nội sọ

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

I. ĐẠI CƯƠNG

– Tăng áp lực nội sọ cần phải được chẩn đoán sớm và xử trí tích cực vì có nguy cơ gây tụt não rất nhanh, là một biến chứng gây tử vong hoặc tổn thương không hồi phục. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ là phù não, thiếu máu não ngày càng tăng tạo ra vòng xoắn bệnh lí.

– Ở người trường thành, thể tích hộp sọ khoảng 1500ml gồm: tổ chức não chiếm 80%, máu chiếm 10%, dịch não tuỷ chiếm 10%.

-Áp lực nội sọ (ALNS) bình thường là 1OmmHg tăng áp lực nội sọ khi áp lực bên trong hộp sọ lên trên 15mmHg.

– Áp lực tưới máu não (ALTMN) lớn hơn 60mmHg.

ALTMN = HATB – ALNS

(HATB: huyết áp trung bình)

– Các cơ chế thích ứng bù trừ như: dịch não tuỷ thoát về phía tủy sống, tăng thấm qua màng nhện vào xoang tĩnh mạch dọc trên, giảm thể tích máu não.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

a.Lâm sàng

Lâm sàng: tùy vào bệnh nhân tỉnh hay hôn mê mà có những diễn biến bệnh khác nhau.

• Bệnh nhân tỉnh:

– Nhức đầu thường đau tăng dần lên, đau có thể lan tỏa hoặc khu trú.

– Nôn: thường gặp trong các nguyên nhân ở hố sau.

+ Rối loạn thị giác: nhìn đôi, thoáng mờ, giảm thị lực, soi đáy mắt có phù gai.

+ Rối loạn thần kinh: ngủ gà, lờ đờ.

• Bệnh nhân hôn mê: đang tỉnh đột ngột hôn mê hoặc hôn mê sâu hơn.

– Có biểu hiện tăng trương lực cơ.

– Rối loạn thần kinh thực vật (là dấu hiệu nặng):

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm, tăng huyết áp hoặc giảm huyết áp.

+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh, sâu hoặc Cheyne-Stockes.

+ Rối loạn điều hoà thân nhiệt: sốt cao

– Dấu hiệu tổn thương do tụt não:

+ Tụt thùy thái dương: liệt dây III, đồng tử giãn.

+ Tụt thùy hạnh nhân tiểu não: thở nhanh hoặc ngừng thờ.

+ Tụt não trung tâm: biểu hiện tổn thương từ trên xuống dưới.

b. Cận lâm sàng

– Xét nghiệm máu: có thể xác định nguyên nhân do hạ natri máu.

– CT scan sọ: giúp chẩn đoán xác định được nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ.

+ Phù não, cấu trúc não bị xô đẩy, cấu trúc đường giữa bị thay đổi

+ Não thất giãn: do tắc nghẽn.sự lưu thông của dịch não tuỷ.

+ Có thể thấy: chảy máu não, thiếu máu não, u não, áp xe não, …

– MRI sọ não: cho biết rõ hơn về tổn thương não.

– Chụp động mạch não: xác định được dị dạng mạch não.

– Chọc dò tuỳ sống: khi nghi ngờ viêm màng não, để cho dịch não tuỷ chảy ra từ từ.

2. Chẩn đoán nguyên nhân

– Chấn thương sọ não.

– Chảy máu não: trong nhu mô não, não thất, chảy máu dưới nhện.

– U não.

– Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm não, viêm màng não, áp xe não.

– Não úng thuỷ.

– Các nguyên nhân có khả năng gây tăng áp lực nội sọ khác:

+ Tăng C02 máu; giảm oxy máu.

+ Thông khí nhân tạo có sử dụng PEEP.

+ Tăng thân nhiệt.

+ Hạ natri máu.

+ Tình trạng co giật.

3. Chẩn đoán phân biệt

– Hôn mê: hôn mê tăng thẩm thấu, toan ceton, hạ đường máu, hôn mê gan, …

– Nhìn mờ: các bệnh lí thực thể ở mắt.

– Đau đầu: các nguyên nhân do thần kinh ngoại biên, rối loạn vận mạch. III.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nội khoa

– Cho bệnh nhân nằm yên tĩnh nếu tỉnh.

– Đầu cao 30°-45°C.

– Đảm bảo hô hấp: thở oxy. Bệnh nhân hôn mê, rối loạn hô hấp cần phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (tránh sử dụng PEEP), duy trì PaC02 từ 26 – 30mmHg.

Hồii sức tuần hoàn:

Cần chú ý: duy trì huyết áp của bệnh nhân cao hơn mức bình thường hoặc huyết áp nền (HATT 140-180mmHg, HATTr < 120mmHg) để đảm bảo áp lực tưới máu não (ALTMN: 65-70mmHg), giữ áp lực thẩm thấu máu 295 đến 305mOsm/l.

– Nếu hạ HA:

+ Truyền đủ dịch: dựa vào ALTMN, không truyền glucose 5% và NaCI 0,45%.

+ HA vẫn không đạt được yêu cầu: sử dụng dopamin truyền TM.

+ Điều trị tăng HA khi: HATT > 180mmHg và/hoặc HATTr > 120mmHg kèm theo suy thận.

+ Nếu HATT > 230mmHg và/hoặc HATTr > 140mmHg:

Nitroprussid truyền TM: 0,1 – 0,5μg/kg/phút, tối đa 10μg/kg/phút.

Nicardipin (Loxen) truyền TM: 5 – 15mg/giờ.

+ Nếu HATT: 180 – 230mmHg và/hoặc HATTr 105 – 140mmHg: uống chẹn ß: Labetalol (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút).

+ Nếu HATT < 180mmHg và/hoặc HATTr < 105mmHg: uống chẹn p (nếu nhịp tim không chậm < 60 chu kì/phút.

Hoặc ức chế men chuyển như: Enalaprin 10mg/viên; Perldoprìl 5mg/viên.

+ Lợi tiểu furosemid tiêm tĩnh mạch nhiều lần nếu các thuốc hạ HA không kết quả.

– Manitol chỉ dùng khi có phù não: 0,25 – 1 g/kg/6 giờ truyền tĩnh mạch trong 30 phút; không dùng quá 3 ngày.

– Thuốc an thần truyền TM: Thiopental (50-100mg/giờ); Propofol (5-80mcg/kg/phút).

+ Liều gây mê: giảm phù não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não.

+ Làm hôn mê sâu hơn, hạ huyết áp. cần theo dõi sát ý thức và huyết áp.

– Corticosteroid: chỉ định trong: u não, áp xe não. Không dùng khi có tăng huyết áp.

+ Methylprednisolon: 40-120mg tiêm tĩnh mạch, duy trì 40mg/6 giờ.

+ Dexamethason: 8mg tiêm bắp hoặc TM, duy trì 4mg/6 giờ.

– Điều chỉnh nước điện giải:

– Điều trị tăng thân nhiệt: paracetamol bơm qua xông hoặc truyền tĩnh mạch.

2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa: khi biết rõ nguyên nhân, điều trị nội khoa không kết quả.

– Não úng thuỷ: mổ dẫn lưu não thất.

– Khối máu tụ lớn: lấy khối máu tụ, giải quyết chảy máu do vỡ dị dạng.

– U não: thường khó khăn.

– Áp xe não: sau khi đã điều trị nội khoa ổn định, áp xe khu trú lại.

* HATT: huyết áp tâm thu; HATTr: huyết áp tàm trương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính (2005), “Hồi sức cấp cứu toàn tập”, Nhà xuất bản y học, Tr. 621-630.

2. Daniel B.Michael (2003), “Intracranial Hypertension”, Saunders Manual of Critical care, Saunders: P293-297.

3. Edward R Smith, Sepideh Amin-Hanjani, (2009), “Evaluation and management of elevated intracranial pressure in adults”, CD UpToDate version 17.3