Rối loạn lipid máu

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

RỐI LOẠN LIPID MÁU

I.    KHÁI NIỆM

Rối loạn lipid máu là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid (TGs) huyết tương hoặc cả hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình vữa xơ động mạch. Nguyên nhân có thể tiên phát (do di truyền) hoặc thứ phát. Chẩn đoán bằng xét nghiệm cholesterol, triglycerid và các thành phần lipoprotein máu. Điều trị bằng thay đổi chế độ ăn uống, hoạt động thể lực và dùng thuốc hạ lipid máu và lưu ý điều trị căn nguyên.

II.    CHẨN ĐOÁN

Rối loan lipid máu được đặt ra ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hoặc biến chứng của rối loạn lipid máu (ví dụ bệnh vữa xơ động mạch). Rối loạn lipid tiên phát được nghi ngờ ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của rối loạn lipid máu, bệnh vữa xơ động mạch xuất hiện sớm (trước 60 tuổi), tiền sử gia đình có người mắc bệnh động mạch hoặc cholesterol máu > 6,2mmol/L (> 240mg/dL). Chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm các thành phần lipid máu: cholesterol toàn phần (TC), TG, HDL-cholesterol (HDL-C) và LDL-cholesterol (LDL-C). Bảng 1 giúp chẩn đoán và đánh giá mức độ rối loạn lipid máu theo NCEP-ATP III.

Bảng 1. Đánh giá các mức độ rối loạn lipid máu theo NCEPATP III (2001)

Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L)Xét nghiệm lipoprotein lúc đói (mmol/L)
TC (mg/dL)HDL-cholesterol
< 5,17 (< 200)Bình thường< 1,03 (< 40)Thấp
5,17-6,18(200-239)Giới hạn cao≥1,55(≥ 60)Cao
≥ 6,20 (≥ 240)CaoTG
LDL-cholesterol< 1,695 (< 150)Bình thường
< 2,58 (< 100)Tối ưu1,695-2,249(150-199)Giới hạn cao
2,58-3,33 (100-129)Gần tối ưu2,26-5,639 (200-499)Cao
3,36-4,11 (130-159)Giới hạn cao≥ 5,65 (≥ 500)Rất cao
4,13-4,88(160-189)Cao
≥4,91 (≥ 190)Rất cao

Rối loạn lipid máu là yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng. Trong trường hợp bình thường, nên xét nghiệm định kì các thành phần lipid máu (cholesterol toàn phần, tryglycerid, HDL- c, LDL- C) 5 năm một lần đối với người trưởng thành dưới 40 tuổi và mỗi năm một lần đối với người trên 40 tuổi để phát hiện và xử trí kịp thời rối loạn lipid máu. Đối với người mắc các yếu tố nguy cơ tim mạch (tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, …) thì có thể xét nghiệm sớm hơn và nhiều lần hơn tùy theo từng trường hợp cụ thể. Trước một người bệnh rối loạn lipid máu, người thầy thuốc cần tiến hành các bước phân tích và xử trí như sau:

1.    Xác định nguyên nhân gây rối loạn lipid máu

Thứ phát (lối sống, ăn nhiều chất béo bão hòa, đái tháo đường, suy thận mạn, suy giáp, do dùng thuốc,…) hay tiên phát (đột biến gen, có tính gia đình, …).

2.    Đánh giá nguy cơ tim mạch đi kèm

Cần xác định bệnh lí động mạch vành (ĐMV), các yếu tố nguy cơ (YTNC) tương đương bệnh mạch vành (đái tháo đường, bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng, nguy cơ bệnh động mạch vành > 20%). Ngoài ra còn lưu ý các yếu tố nguy cơ sau:

–    Hút thuốc lá.

–    Tăng huyết áp (huyết áp > 140/90mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp).

–    Nồng độ HDL – c thấp (< 1,03mmol/L).

–    Gia đình có người mắc bệnh mạch vành (BMV) sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).

Sau khi đã xác định được các yếu tố nguy cơ tim mạch nói trên, tiếp tục ước tính nguy cơ 10 năm-của BMV (nguy cơ mắc BMV hoặc các biến cố tim mạch khác trong 10 năm tới) theo thang điểm Frammingham với các mức độ < 10%, 10 – 20% và > 20%.

3.    Xác định nồng độ LDL-C là mục tiêu điều trị

–    Bệnh nhân nguy cơ cao (BMV hoặc tương đương BMV như bệnh động mạch ngoại biên, phình động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng hoặc đa yếu tố nguy cơ tim mạch với nguy cơ tim mạch 10 năm > 20% theo thang điểm Frammingham):

Mục tiêu điều trị: LDL-C < 2,6mmol/L (< 100mg/dL).

–    Bệnh nhân có nguy cơ rất cao: là những bệnh nhân mắc bệnh động mạch vành kèm theo:

+ Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường).

+ Có các yếu tố nguy cơ hoặc những yếu tố nguy cơ nghiệm trọng không được kiểm soát tốt (ví dụ vẫn hút thuốc lá).

+ Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hoá (triglycerid > 2,26mmol/L, HDL-C < 1,03mmol/L).

+ Đang bị hội chứng dộng mạch vành cấp

Mục tiêu điều trị: LDL-C < 1,8mmol/L (< 70mg/dL)

Tóm tắt theo bảng 2:

Bảng 2. Điều trị rối loạn lipid máu theo nồng độ LDL -C

Đặc điểm nguy coBắt đầu thay đổi lối sống nếuĐiều trị bằng thuốc nếuLDL mục tiêu
Nguy cơ thấp: không có BMV hoặc tương đương BMV và < 0-1 yếu tố nguy cơLDL ≥ 4,1 mmol/L (≥ 160mg/dL)≥ 4,9mmol/L (≥ 190mg/dL) (xem xét dùng thuốc nếu LDL từ 4,13 – 4,88mmol/L [160-189mg/dL]).<4,1mmol/L (< 160mg/dL)
Nguy cơ trung bình: không có BMV hoặc tương đương BMV và ≥ 2 YTNC với NC10 lẫn dự kiến < 10%LDL ≥ 3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)≥4,1mmol/L (≥ 160mg/dL)< 3,4mmol/L (<130mg/dL)
Nguy cơ trung bình cao: không mắc BMV hoặc tương đương BMV và > 2 YTNC và NC10 năm dự kiến 10-20%LDL ≥ 3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)≥3,4mmol/L (≥ 130mg/dL)<3,4mmol/L (< 130mg/dL)

(mục tiêu lựa chọn: < 2,6mmol/L [< 100mg/dL])

Nguy cơ cao: BMV hoặc tương đương BMVLDL ≥ 2,6mmol/l (≥100mg/dt)≥100mg/dL (≥2,6mmol/L)<2,6mmol/L(<100mg/dL) (mục tiêu lựa chọn < 1,8mmol/L [< 70mg/dL])

* NC= nguy cơ.

4. Với bệnh nhân tăng triglycerid (TG): xử trí theo bảng 3

Bảng 3. Thái độ xử trí với bệnh nhân tăng triglycerid

Phân loại tầng TGThái độ xử trí
Giới hạn cao (1,695 – 2,249mmol/L)Mục tiêu điều trị chính vẫn là giảm LDL-C. Giảm cân nặng và tăng cường hoạt động thể lực.
Cao (2,26 – 5,639mmol/L)Điều trị làm giảm LDL-C bằng statin hoặc thêm nicotinic acid hoặc thêm fenofibrat một cách thận trọng.
Rất cao(≥5,65mmol/L)Cần điều trị giảm nhanh để tránh viêm tụy cấp.

Sau khi TG < 5,65mmol/L, mục tiêu điều trị chính lại là LDL- c.

5. Điều trị cụ thể

a.    Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại LDL – c cao

– Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt: tăng cường vận động, ăn giảm béo, hạn chế ăn các loại phủ tạng động vật, thay thế mỡ động vật bằng dầu thực vật, ăn nhiều thực phẩm có chất xơ, khuyến khích ăn cá nước ngọt, …

–    Dùng thuốc: có thể dùng một trong những statin sau (nên bắt đầu từ liều thấp. Lưu ý rằng liều này vẫn có thể tăng gấp đôi nếu không đạt hiệu quả sau 4 – 6 tuần điều trị. Tham khảo thêm liều lượng thuốc hạ lipid máu trong bảng 4):

+ Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Vida, …) 10mg/ngày.

+ Atorvastatin (Lipitor, Aztor, Atorvast) 10mg/ngày.

+ Fluvastatin (Lescol) 20mg/ngày.

+ Pravastatin (Pravachol) 10mg/ngày.

+ Rusovastatin (Crestor) 5 – 10mg/ngày.

b.    Với bệnh nhân tăng cholesterol máu loại phối hợp tăng LDL – c và triglycerid

–    Điều chỉnh chế độ ăn uống, sinh hoạt như đã trình bày ở trên.

–    Dùng thuốc:

+ Nếu cần giảm nhanh TG để tránh biến chứng: bắt đầu bằng fibrat:

• Gemfibrozil (Lopid) 300mg/ngày (sau khi ăn tối).

• Fenofibrat (Lipanthyl) 200mg/ngày (sau ăn tối).

+ Khi TG giảm xuống dưới 5,62mmol/L thì cho bệnh nhân dùng statin với liều lượng như trên.

c. Nếu sau 4-6 tuần dùng statin hoặc fibrat mà không đạt LDL – c hoặc TG mục tiêu thì có thể gấp đôi liều statin hoặc fibrat và xét nghiệm lại sau 4-6 tuần.

d. Bảng 4 trình bày tóm tắt đặc tính dược lí, liều lượng và những lưu ý trong chỉ định dùng thuốc hạ lipid máu.

6. Theo dõi bệnh nhân trước và trong khi dùng thuốc

– Trước khi quyết định dùng thuốc, bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm cơ bản. Trong đó lưu ý phải làm Creatinin, AST, ALT, CK. Nếu có bất thường cần xác định nguyên nhân và khi nhận thấy các thuốc chống rối loạn lipid máu sử dụng sẽ không làm tổn hại đến bệnh nhân thì mới chỉ định, trừ khi hiệu quả của thuốc mang lại lớn hơn những hậu quả của thuốc có thể gây ra thì mới chỉ định.

– Khi chỉ định thuốc, cần tư vấn, hướng dẫn bệnh nhân để họ có thể phát hiện và thông báo kịp thời cho thầy thuốc những dấu hiệu tiêu cơ vân (đau mỏi cơ lan tỏa, tăng nhạy cảm, yếu cơ) hoặc viêm gan do thuốc (vàng da, chán ăn, mệt mỏi, …).

– Sau khi dùng thuốc 4-6 tuần, cần làm lại các xét nghiệm về các thành phần lipid máu, Creatinin, SGOT, SGPT và nếu bệnh nhân có đau mỏi cơ, yếu cơ thì cần xét nghiệm CK.

– Nếu kết quả xét nghiệm bình thường thì sẽ tiến hành kiểm tra lại sau 8-12 tuần. Nếu sau thời gian này mà bệnh nhân vẫn dung nạp tốt với thuốc điều trị thì cần làm xét nghiệm kiểm tra 3-6 tháng/lần hoặc mỗi khi tăng liều thuốc.

– Nếu SGOT, SGPT tăng gấp 3 lần so với kết quả xét nghiệm trước khi dùng thuốc thì ngừng các thuốc hạ lipid máu đang sử dụng để theo dõi tiếp. Khi kết quả xét nghiệm đã trở về bình thường, tình trạng bệnh nhân cho phép sử dụng thuốc tiếp tục thì nên lựa chọn một nhóm thuốc khác cho bệnh nhân (ví dụ: bệnh nhân trước đó dùng simvastatin thì có thể đổi thành atorvastatin, trước đó dùng gemfibrozil thì nay dùng fenofibrat,…).

7. Khi đã đạt được mức LDL – c mục tiêu

Bệnh nhân vẫn phải được tiếp tục duy trì thuốc đều đặn hàng ngày kết hợp với các biện pháp điều trị không dùng thuốc. Tùy từng trường hợp cụ thể, người thầy thuốc nên lựa chọn cho bệnh nhân những biệt dược phù hợp về giá thành nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị.

8. Điều trị rối loạn lipid máu do các nguyên nhân thứ phát

Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân tiểu đường luôn luôn phải đặt biện pháp thay đổi lối sống lên hàng đầu, phối hợp với statin làm giảm LDL-cholesterol, fibrate làm giảm TG. Nên dùng thuốc hạ lipid máu loại statin cho tất cả bệnh nhân tiểu đường trên 40 tuổi ngay cả khi các thành phần lipid máu bình trường. Metformin làm giảm TG nên có thể lựa chọn điều trị hơn nhiều thuốc khác ở bệnh nhân tiểu đường. Bệnh nhân có nồng độ TG rất cao và đường máu khó kiểm soát thì nên điều trị bằng insulin vi có thể kiểm soát đường máu tốt hơn các thuốc dùng theo đường uống. Điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận hay mắc bệnh gan mật mạn tính cần được phối hợp điều trị bệnh nguyên nhân và điều trị rối loạn lipid máu. Rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy tuyến giáp cần được điều trị bằng hóc môn giáp trạng. Giảm liều hoặc ngừng thuốc hạ lipid máu khi yếu tố bệnh sinh được giải quyết.

Bảng 4 . Thuốc hạ lipid máu

ThuốcLiều lượng (người lớn)Ghi chú
Atorvastatin10-80mg uống mỗi ngàyGiảm LDL-C (+++), tăng HDL-C, giảm TG (+). Không bài tiết qua thận, nửa đời sống dài.

Liều cần để giảm 30 – 40% LDL-C: 10mg.

Fluvastatin20 – 80mg (uống 1 lần/ngày vào buổi tối trước khi đi ngủ)Hiệu quả thấp nhất, không đào thải qua thận.

Liễu lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40 – 80mg.

Lovastatin20 – 80mg (uống) một lần/ngày trong khi ănLiều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40mg.
Pravastatin10-80mg uống 1 lần/ngàyLiều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 40mg.
Rosuvastatin5 – 40mg uống 1 lần/ngàyHiệu quả mạnh nhất, nửa đời sống dài.

Liều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 5 – 10mg.

Simvastatin5 – 8Omg uống 1 lần/ngày vào buổi tốiLiều lượng cần thiết để giảm 30 – 40% LDL-C: 20 – 40mg.
Nicotinic acid (niacin)500 – 1000mg 2 lần/ngày khi đi ngủTăng HDL; giảm TG (liều thấp), LDL-C (liều cao hơn) và Lp(a) (kèm theo). Những ADR thường gặp: nóng bừng mặt, rối loạn dung nạp glucose máu,

tăng acid uric

Aspirin và dùng trong khi ăn có thể làm giảm triệu chứng nóng bừng mặt.

Thuốc gán acid mậtGiảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL (tác dụng thêm), có thể làm tăngTG.
• CholestyraminUống 4g 1 – 6 lần/ngày trong khi ăn.
•Colesevelam2,4 – 4,5g uống 1 lần/ngày trong khi ăn.
• Colestipol5 – 30g uống 1 lần/ngày trong khi ăn.
FibratGiảm TG và VLDL, tăng HDL, có thể gây tăng LDL-C (ở bệnh nhân tăng TG).
• Bezafibrat200mg uống 3 lần/ngày hoặc 400mg uống 1 lần/ngàyGiảm liều khi suy thận. Không lưu hành tại Mỹ.
• Ciprofibrat100 – 200mg uống 1 lần/ngàyKhông lưu hành tại Mỹ.
• Fenofibrat67-201mg uống 1 lần/ngàyGiảm liều khi suy thận.

Có thể là fibrate an toàn nhất khi dùng phối hợp với Statin.

• Gemfibrozil600mg uống 2 lần/ngàyGiảm liều khi suy thận.
Thuốc ức chế hấp thu cholesterolGiảm LDL-C (tác dụng chính), tăng nhẹ HDL-C.
Ezetimibe10mg uống 1 lần/ngày
Thực phẩm bổ sung
•Omega-3 acid ethyl ester3 – 4g mỗi ngày (4 viên)Chì làm giảm TG.
Thuốc phối hợpPhối hợp tác dụng của 2 thuốc.
• Ezetimibe + simvastatinEzetimibe 10mg + simvastatin 10, 20,40, hoặc 80mg uống 1 lần/ngàyKhông khuyến cáo là thuốc lựa chọn đầu tiên.
• Niacin + lovastatinNiacin 500mg + lovastatin 20mg uống 1 lần/ngày Niacin 2000mg + lovastatin 40mg uống 1 lần/ngày
• Niacin + simvastatinNiacin 500mg + simvastatin mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ (liễu khởi đầu) hoặc

Niacin 750 hoặc 1000mg + simvastatin 20mg uống 1 lần/ngày khi đi ngủ

* HDL = lipoprotein phân tử lượng cao; HDL-C = HDL-cholesterol; LDL = lipoprotein phân tử lượng thấp; LDL-C = LDL-cholesterol; Lp(a) = lipoprotein a; TG = triglycerid. ADR: tác dụng không mong muốn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Program. “Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults”. May 2001; NIH publication 01-3670.

2.    Grundy SM, Cleeman Jl, Merz CNB, et al. “Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines”. Circulation 110:227-239, 2004.