Rắn cạp nia cắn

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

RẮN CẠP NIA CẮN

I. ĐẠI CƯƠNG

– Cạp nia thuộc họ rắn hổ (Elapidae). Rắn cạp nia nhỏ, ngắn hơn rắn cạp nong, dài khoảng 1m (ít khi gặp loại dài trên 1,30m), màu da đen xanh có những khoanh trắng, khoanh đen rõ nét nối tiếp nhau.

– Rắn cạp nia sống hoang dại ở cả 2 miền Bắc và Nam là loại rắn độc nhất trong các loại rắn.

– Khi bị rắn cạp nia cắn : Nọc độc của rắn cạp nia bao gồm các protein, enzym tác động cả ở tiền và hậu xynap gây liệt cơ. Peptid lợi niệu natri có tác dụng ức chế hấp thu natri tại ống thận gây đái nhiều và mất natri. Tác dụng của nọc rắn còn độc với hệ thần kinh thực vật.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

• Đặc điểm rắn: người nhà hoặc bệnh nhân khai nhìn thấy rắn cạp nia cắn, có bằng chứng.

• Hỏi bệnh, khám:

– Tại chỗ: đau ít, không sưng nề hoại từ, tìm thấy vết móc độc như kim châm hoặc không thấy (đa số không tìm thấy móc độc vì móc độc của cạp nia rất nhỏ).

– Toàn thân: dấu hiệu sớm: đau người, đau họng, sụp mi, há miệng hạn chế sau đó nuốt khó, liệt các cơ hô hấp và liệt chi, ngọn chi thường liệt cuối cùng. Liệt với tính chất liệt ngoại biên, đối xứng hai bên, liệt kiểu lan xuống (từ đầu trở xuống), khi hồi phục thì ngọn chi thường là nơi hồi phục trước.

– Giãn đồng tử hai bên, phản xạ kém hoặc không có phản xạ ánh sáng.

– Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang), huyết áp có thể tăng, cầu bàng quang (+).

• Xét nghiệm cận lâm sàng, giúp đánh giá, theo dõi:

– Xét nghiệm máu, nước tiểu: ure, đường, creatinin, điện giải máu, điện giải niệu, ALTT máu, niệu làm hàng ngày. Khi có hạ natri máu làm điện giải máu 2-4 lần/ngày để điều chỉnh. Protid, albumin, AST, ALT, bilirubin, khí máu, ALTT máu, niệu. Công thức máu, cấy đờm, nước tiểu nếu cần.

– Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi, CT sọ não khi bệnh nhân liệt hoàn toàn không phân biệt được với hôn mê do bất thường cấu trúc.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Với các loại rắn hổ khác: rắn hổ mang, rắn hổ chúa.

– Bệnh thần kinh gây liệt cơ: bệnh Guilain Barre, rối loạn chuyển hóa porphyrin,…

– Tai biến mạch máu não.

– Mất não.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Hồi sức và điều trị triệu chứng

– Động viên để bệnh nhân yên tâm.

– Băng ép, sau đó có thể chích nặn rửa vết cắn dưới vòi nước sạch rồi sát trùng.

– Theo dõi sát nhịp thở, sụp mi, đau họng, liệt cơ hô hầp.

– Đặt NKQ, thở máy kiểm soát thể tích với Vt cao tăng dần tới 15ml/kg.

– Truyền dịch: natri clorua 9%o: 1000ml/ngày + KCl 2g/ngày. Hạn chế dịch truyền nếu không có chỉ định bù dịch.

– Theo dõi Na máu mỗi 24 giờ để phát hiện kịp thời hạ Na máu. Điều trị hạ Natri máu bằng dung dịch Natri clorua 2% (phác đồ dưới đây).

– Phòng và điều trị viêm phổi bệnh viện.

– Chăm sóc mắt: nếu bệnh nhân thở máy: ngay từ khi vào phải rửa mắt bằng natri clorua 0,9%, băng mắt, nhò dầu vitamin A 3 giờ/lần, tra kháng sinh khi có viêm giác mạc, kết mạc.

– Dinh dưỡng: 35Kcalo/kg/ngày.

2. Huyết thanh kháng nọc (HTKN) rắn cạp nia

– HTKN: khi có triệu chứng toàn thân nên dùng sớm ngay. Thử test 01 lọ, pha với NaCI 9%0 với tỉ lệ 1/10. Lấy 0,01-0,02ml làm test trong da. Với những bệnh nhân nhạy cảm hoặc đã tiêm huyết thanh trước đó nên pha loãng thành 1/100. Test dương tính khi thấy da vùng thử đỏ, sưng nề và có quầng trong khoảng 30 phút sau test. Nếu test âm tính cho truyền HTKN 10 lọ pha trong 250ml NaCl 0%o hoặc pha với tỉ lệ 5-10ml/kg truyền trong 60-90 phút, tối đa 30 lọ.

– Với bệnh nhân có test HTKN dương tính: cân nhắc việc lợi hại của dùng HTKN với nguy cơ sốc phản vệ. Nếu tình trạng BN rất nặng cần HTKN thì cho diphenhydramln, kháng H2 và cortlcoid trước đó (methylprednisolon 40mg, tiêm TM 1-2 ống, tiêm bắp Dimedrol hoặc Pipolphen), sau đó chỉ định HTKN bắt đầu với tốc độ lúc đầu 3-5ml/giờ nếu không có biểu hiện gì thi tăng lên 120-180ml/giờ.

IV. PHÒNG BỆNH

Rắn cạp nia cắn thường ở đồng ruộng, các khu vực có nước hoặc gần nước, do nằm ngủ trên nền đất, do đó:

– Đi găng, ủng khi làm việc dưới nước.

– Đi ủng hoặc giày cao cổ, mặc quần dài và dùng đèn khi đi trong đêm tối, qua bụi cây.

– Không đưa tay vào các hang hốc, bụi có nếu không nhìn rõ.

– Không nằm ngủ trên nền đất, kể cả trong nhà.

– Không tắm ở sông, hồ, ao, thận trọng khi lội nước vào ban đêm, tối.

– Thận trọng khi bắt rắn trong lưới: dễ nhầm đuôi với đầu rắn, khó bắt và dễ bị cắn.

– Không bắt rắn, trêu rắn hoặc chơi với rắn.

Chú ý: liệt cơ do rắn cạp nia thường kéo dài, bệnh nhân dễ tử vong do hạ natri máu nếu không phát hiện kịp thời. Hạ natri có thể xảy ra sớm ngay trong ngày đầu bị cắn, thông thường hạ natri gặp nhiều nhất và ngày thứ 2 và 3 sau bị cắn và kéo dài nhiều tuần.

Khi có hạ natri máu, xét nghiệm natri máu 4 lần/ngày và điều chỉnh natri:

Điều chỉnh hạ natri máu cho bệnh nhân rắn cạp nia cắn bằng dung dịch natri clorua 2%

• Pha 500 ml dung dịch natri clorua 2%

– Chai NaCl 9%0 loại 500ml rút ra 60ml.

– Pha 12 ống NaCl 10% loại 5ml/ống (60ml) vào chai NaCl 0.9%.

– Kết quả được 500ml dịch NaCl 2% có 170mmol Na.

• Pha 1000ml natri clorua 2%

– Chai NaCl 0.9% loại 1000ml rút ra 120ml.

– Pha vào 24 ống NaCl 10% loại 5ml.

– Kết quả được 1 lít dịch NaCl 2% có 340mmol Na.

• Cách bù qua đường tiêu hóa

– NaCl loại gói 10g: pha với 60ml nước lọc bơm qua ống thông hoặc cho uống 6 lần/ngày.

• Điều chỉnh Na cho bệnh nhân rắn cạp nia cắn có hạ Na máu

– Na > 130mmol/l: muối ăn 10g chia 6 bữa.

– Na < 130mmol/l: NaCl 2% truyền tĩnh mạch 80ml/giờ, muối ăn 10g/24giờ.

– Nếu hạ Na cấp gây co giật: bù 500ml trong 3 giờ, duy trì 80ml/giờ, muối ăn 10g/24, nếu sau 3 giờ Na không đạt mục tiêu thì tăng tốc độ truyền NaCl 2% lên 100-120ml/giờ.

– Na = 130mmol/l truyền duy trì NaCl 2% 40ml/giờ, theo dõi và điều chỉnh cho đến khi Na máu bình thường.

V. THEO DÕI

– Theo dõi Na máu 6-8 giờ/lần.

-Theo dõi Na niệu 24giờ hằng ngày.

-Theo dõi ALTT máu, niệu 1 lần/ngày.

– Xét nghiệm cơ bản khác tùy tình huống bệnh nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bradeley (2006), “Snakes and other reptiles’’, Goldfrank’s Toxicologic Emergency, 8th edition, Me Graw Hill, pp. 1643-1656.

2. Gregogy G, Sven A. (2001), “Coral snakes”, Clinical Toxicology. W.B. Saunders Company, pp. 873-877.

3. Richard F (2007) “Snake bite”. Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Me Graw Hill-LANGE, electronic version.