Polyp dạ dày , thực quản và ruột non

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

POLYP DẠ DÀY , THỰC QUẢN VÀ RUỘT NON

I.    ĐẠI CƯƠNG

Polyp dạ dày là tổ chức tăng sinh từ lớp niêm mạc đẩy lồi vào lòng ống tiêu hóa chung quanh một trục tổ chức liên kết và mạch máu. Polyp có thể phát triển từ lớp biểu mô (epithelial polyp) hoặc từ lớp dưới biểu mô (nonepithelial polyp) hay còn gọi là u dưới niêm mạc (Sub mucosal tumor- SMT). Polyp ở dạ dày hay gặp hơn poplyp tại ruột non và thực quản. Polyp có thể lành tính hoặc ác tính khi lớn. Polyp ống tiêu hóa hay gặp là polyp đại tràng được trinh bày trong bài riêng.

II.    CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1. Lâm sàng

Polyp thường được phát hiện tình cờ qua nội soi, hầu như ít có triệu chứng trên lâm sàng như tiêu chảy trong trường hợp đa polyp. Đôi khi polyp có triệu chứng, mà chủ yếu là do các biến chứng gây ra: chảy máu, bán tắc ruột hoặc tắc ruột, ung thư hóa.

2. Cận lâm sàng

–    Nếu có biến chứng chảy máu: xét nghiệm có thể có thiếu máu, xét nghiệm có thể có máu trong phân.

–    Nội soi giúp chẩn đoán xác định polyp: polyp có thể có cuống hoặc không có cuống, bề mặt nhẵn hoặc tạo các thùy múi hoặc bề mặt giống hoa súp lơ. Đối với polyp từ lớp dưới biểu mô hay u dưới niêm mạc: không có cuống, bề mặt phủ bời lớp niêm mạc bình thường, trong trường hợp điển hình có thể thấy cầu niêm mạc, đối u dưới niêm mạc dạ dày hay gặp loét ở đỉnh gây chảy máu.

–    Có thể dùng viên nang nội soi capsule hoặc chụp đối quang kép hoặc nội soi ruột non đối với polyp ruột non. MSCT có thể phát hiện được polyp ruột non.

–    Mô bệnh học: cho phép chẩn đoán xác định bản chất polyp (xem bảng 1).

Bàng 1. Phân loại polyp

Vị trí

Từ lớp biểu mô (Epithelial polyp)

Từ lớp dưới biểu mô (Nonepithelial polyp)
Thực quản

U nhú thực quản

U tế bào đệm

Dạ dày

Polyp tuyến đáy vị

Polyp tăng sản

Polyp tuyến

U mô thừa

U thần kinh

U mỡ Carcinoid

U máu (Hemangioma)

Ruột non

Adenoma

U mô thừa

U bạch mạch (Lymphangioma)

3. Các loại polyp

a. Polyp bắt nguồn từ lớp biểu mô

• Polyp thực quản:

– U nhú thực quản (papilloma); nguyên nhân do niêm mạc bị kích thích thường xuyên như do rượu, viêm thực quản trào ngược hoặc do virus u nhú ở người (human papilloma virus). Thường gặp ở người trên 50 tuổi.

+ Nội soi: kích thước từ 2mm đến 2cm, thường nhỏ, không có cuống, màu giống màu niêm mạc thực quản bình thường, mặt nhẵn hoặc ráp, hay gặp ở 1/3 dưới của thực quản.

+ Mô bệnh học: tăng sinh lành tính của lớp biểu mô vảy của thực quản.

+ U nhú thực quản là bệnh lành tính, phát triển chậm, nói chung không cần cắt bỏ khi không có biến chứng.

• Polyp dạ dày:

–    Polyp tuyến đáy vị (fundic polyp): hay gặp ở phụ nữ hơn nam giới, hay gặp ở độ tuổi từ 40-70, có thể gặp một vài cái riêng lẻ hoặc rất nhiều polyp trong hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình (familial adenomatous polyposis- FAP).

+ Nội soi: polyp tuyến đáy vị thường gặp ở phình vị hoặc thân vị của dạ dày.

Kích thước 2-3mm, không có cuống, có thể lẫn vào khe giữa các nếp gấp, màu sắc giống như màu niêm mạc của dạ dày.

+ Mô bệnh học: là những nang tuyến thân vị bị giãn được lót bởi các tế bào chính và tế bào viền của đáy vị.

+ Polyp tuyến đáy vị ít chuyển thành loạn sản và ác tính vì vậy không cần cắt bỏ khi không có biến chứng. Trong hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình tỉ lệ loạn sản và ác tính cao. cần phải nội soi cắt polyp > 1cm đối với bệnh nhân bị hội chứng polyp tuyến có tính chất gia đình.

–    Polyp tăng sản (hyperplastic polyp): hay gặp, chiếm 74-79% trong tất cả các polyp dạ dày. Tỉ lệ ở nam và nữ là tương đương nhau, hay gặp ở những người trên 60 tuổi. Polyp tăng sản thường liên quan tới quá trình viêm mạn của dạ dày đặc biệt do Helicobacter pylori (HP) và viêm dạ dày tự miễn. Người ta thấy rằng sau diệt HP, polyp có thể nhò lại.

+ Nội soi: có thể nằm ở bất cứ vị trí nào của dạ dày, có thể có một hoặc nhiều polyp, có thể có hoặc không cuống, kích thước thay đổi từ 2mm đến nhiều cm. Khi nhỏ màu sắc giống niêm mạc dạ dày bình thường, polyp lớn thường có màu đỏ.

+ Mô bệnh học: tăng sinh biểu mô bề mặt đặc biệt tăng sinh các hốc.

+ Polyp tăng sản có tỉ lệ ác tính thấp khi kích thước nhỏ, tỉ lệ ác tính từ 0-13%, các tính gặp chủ yếu khi polyp trên 1,5cm. cắt polyp qua nội soi khi polyp > 1,5cm. Đối với trường polyp hợp nhỏ mà xét nghiệm có Helicobacter pylori có thể điều trị diệt HP.

–    Polyp tuyến dạ dày (adenomatous polyp): ít gặp hơn, chiếm 7-10% các loại polyp của dạ dày. Đây thực sự được coi như tổn thương tiền ung thư. Thường gặp tại vùng có viêm teo nhiều.

+ Nội soi: có thể gặp ở bất cứ vị trí nào, nhưng hang vị là nơi hay gặp hơn. Kích thước cũng thay đổi khác nhau, khi nhỏ bề mặt nhẵn nhưng khi lớn bề mặt giống hoa súp lơ, thường không có cuống. Màu có thể đỏ hoặc nhợt màu so với niêm mạc xung quanh.

+ Mô bệnh học: hình ảnh tăng phân bào, các lớp biểu mô tăng sinh tạo giả xếp tầng. Chia 3 loại: ống tuyến (tubular), tuyến nhung mao (villous) và ống tuyến nhung mao (tubulovillous).

+ Polyp tuyến có tỉ lệ loạn sản và ác tính cao đặc biệt với thể tuyến nhung mao và ống tuyến nhung mao. Tỉ lệ ác tính từ 30- 40%, đặc biệt khi polyp trên 2cm. Tiến hành cắt polyp qua nội soi với polyp ở bất cứ kích thước nào.

–    U mô thừa (hamartoma): hay còn gọi là u mô thừa bản chất là tăng sinh các tế bào biểu mô kèm theo những bó cơ trơn. Hay qặp trong hội chứng Peutz – Jegher, polyp tuổi thiếu niên. Thường lành tính khi có kích thước nhỏ < 1cm. Có thể gặp ở bất kì vị trí nào của ống tiêu hỏa. cắt polyp khi nội soi khi kích thước > 1cm.

• Polyp ruột non:

-Adenoma ruột non: ít gặp chủ yếu gặp ở tá trảng.

+ Nội soi: kích thước thay đổi khác nhau, thường có cuống, polyp lớn có màu đỏ, có múi hoặc giống hoa súp lơ.

+ Mô bệnh học: tăng sinh của biểu mô tuyến, phân chia thành 3 loại: ống tuyến, tuyến nhung mao, và ống tuyến nhung mao.

+ Polyp tuyến có tỉ lệ loạn sản và ác tính cao với thể tuyến nhung mao và ống tuyến nhung mao. Tiến hành cắt polyp qua nội soi với polyp ở bất cứ kích thước nào.

b. Polyp bắt nguồn dưới biểu mô

–    U tế bào đệm (gastrointestinal stromal tumor- GIST): 70% gặp ở dạ dày, 20% ở ruột non và 10% tại thực quản.

+ Nội soi: bề mặt nhẵn giống niêm mạc xung quanh, kích thước thay đổi khác nhau.

+ Mô bệnh học: tăng sinh các tế bào hình thoi, khi nhuộm hóa mô miễn dịch cho kết quả dương tính với C117.

+ Điều trị: khối u có nguy CO’ ác tính cao khi có di căn, xâm lấn vào tổ chức lân cận, kích thước lớn > 5,5cm đối với u dạ dày và > 4cm với u ở vị trí khác của ống tiêu hóa hoặc có > 5 tế bào nhân chia trong 50 vi trường của kính hiển vi với độ phóng đại cao hoặc có tế bào đa nhân hoặc khối u có hoại tử. Cắt bỏ khi khối u có biến chứng hoặc có nguy cơ ác tính cao bằng cắt niêm mạc qua nội soi hoặc phẫu thuật. Khi có di căn phối hợp điều trị hóa chất.

–    U thần kinh (neural tumor): thực ra trong phân loại u thần kinh cũng được xếp loại trong nhóm GIST chỉ khác là khi nhuộm hóa mô miễn dịch những u này cho kết quả dương tính với S100 và âm tính với C117.

–    U mỡ (lipoma): có thể gặp ở bất cứ vị trị nào của ống tiêu hóa, ở dạ dày và ruột non hay gặp nhất vùng hang vị dạ dày.

+ Nội soi: là u dưới niêm mạc, màu vàng nhạt, mềm, thường có một u đơn độc.

+ Mô bệnh học: có vỏ, bao gồm những tế bào mỡ trường thành, ở lớp dưới niêm mạc của thành ống tiêu hóa.

+ Điều trị: thường lành tính rất hiếm khi ác tính, cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật khi có biến chứng.

– Tụy lạc chỗ (ectopic pancreas): là tổ chức tụy nằm ở ngoài tụy, thường gặp tại dạ dày, hành tá tràng hoặc đoạn đầu của hồng tràng.

+ Nội soi: là u dưới niêm mạc, được phủ bời niêm mạc bình thường và ở giữa có lỗ chế tiết hay gặp ở hang vị dạ dày, hành tá tràng.

+ Mô bệnh học: là tổ chức tụy đầy đủ hoặc không thấy tế bào đảo tụy hoặc chỉ có ống tụy.

+ Điều trị: tụy lạc chỗ có tính lành tính điều trị để cắt bỏ khi gây biến chứng chảy máu hoặc gây viêm nhiễm tại chỗ.

–    U bạch mạch (lymphangioma): ít gặp ở đường tiêu hóa, có thể gặp ở tá tràng.

+ Trên nội soi lả khối bề mặt nhẵn màu vàng trắng.

+ Mô bệnh học là những nang chứa đầy dưỡng trap. Bệnh lành tính không cần cắt bỏ.

–    U máu (hemangioma): ít gặp ở ống tiêu hóa đặc biệt hiếm gặp đối với đường tiêu hóa trên, u lành tính, rất ít khi ác tính.

+ Nội soi: u dưới niêm mạc, màu đỏ hoặc màu xanh tím.

+ Mô bệnh học: bản chất là các xoang mạch nằm ở lớp dưới niêm mạc.

+ Điều trị: lành tính không cần cắt bỏ.

III. ĐIỀU TRỊ

Khi có nhiều polyp dạ dày cần thăm dò phát hiện polyp trên toàn bộ ống tiêu hóa, nhất là đại tràng. Ngoài ra cần phát hiện polyp cho các thành viên khác trong gia đình. Đối polyp tại dạ dày và thực quản tùy từng loại mà có chỉ định cắt polyp hoặc không.

–    Trong trường hợp có dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu cần dừng thuốc trước khi cắt polyp 7-10 ngày. Trong trường hợp BN dùng heparin và thuốc chống đông cần dừng thuốc trước cắt polyp 10 giờ. – Đối với trẻ em khi tiến hành cắt polyp phải tiền mê, tốt nhất là gây mê.

–    Chỉ định cắt polyp qua nội soi: làm xét nghiệm công thức máu và đông máu, không có rối loạn đông máu.

–    Các biến chứng khi cắt polyp: chảy máu, thủng, hội chứng sau cắt polyp: sau cắt polyp biểu hiện bằng nôn, đau bụng có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng, nhưng không có thủng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Tadataka Yamada. “Texbook of gastroenterology”, 2003 Vol 1: 1292-1294, 1520-1524′ Vol 2: 1721-1725, 1965 – 1986, 1965-2023.

2.    Gregory G. Ginsberg, Michael L. Kochman, Lan Norton, Christopher J. Gostout. Clinical gastrointestinal endoscopy 2005: 447-460.

3.    Krzysztof Zinkiewicz at al. “Ectopic pancreas: endoscopic, ultrasound and radiological features”. Folia Morphol., 2003, Vol. 62, No. 3: 2050208.