Phù phổi cấp huyết động

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Phù phổi cấp là tình trạng ứ dịch ở khoảng kẽ và phế nang dẫn đến rối loạn trao đổi khí phế nang -mao mạch phổi và gây nên tình trạng suy hô hấp cấp trên lâm sàng.

Phù phổi cấp huyết động là hậu quả của nhiều bệnh tim mạch: tăng huyết áp (THA), hẹp hai lá (HHL), nhồi máu cơ tim (NMCT), các rối loạn nhịp nhanh…) đây là một cấp cứu nội khoa đòi hỏi phải được phát hiện sớm và xử lí chính xác, hợp lí nếu không người bệnh có nguy cơ tử vong cao.

II. CHẨN ĐOÁN PHÙ PHỔI CẤP HUYẾT ĐỘNG

1. Lâm sàng

Cơn phù phổi cấp thường xuất hiện đột ngột và tiến triển nhanh.

– Cơn khó thở đột ngột xuất hiện ngày càng tăng làm người bệnh hoảng hốt, vã mồ hôi, nghẹt thở, nhiều người có cảm giác như sắp chết.

– Bệnh nhân thường thở nhanh tần số thở 30 – 40 chu kì/phút, phải ngồi để thở, tím môi và đầu chi, trường hợp nặng có thể thấy khạc ra bọt hồng.

– Nhịp tim thường nhanh 100 – 150ck/p, tùy theo tình trạng bệnh tim cụ thể mà có thể nghe thấy các tiếng tim bệnh lí khác nhau (rung nhĩ, rung tâm trương nếu có hẹp van hai lá, hoặc tiếng ngựa phi nếu có bệnh cơ tim hay NMCT…).

– Nghe phổi thường gặp ran ẩm ở hai đáy phổi. Trường hợp điển hình có thể thấy ran ẩm ở đáy phổi dâng lên như sóng triều (hiếm gặp).

– Đo huyết áp có thể bình thường hoặc tăng. Tuy nhiên, khi suy hô hấp xuất hiện bệnh nhân có thể tụt áp, rối loạn ý thức…

2. Các xét nghiệm thăm dò

a) Chụp Xquang tim phổi

– Có thể thấy hình ảnh của bệnh tim nguyên nhân (hình tim HHL hay THA…).

– Có thể gặp hình ảnh mờ lan tỏa từ rốn phổi lan sang hai bên (hình cánh bướm).

b) Điện tim

– Có thể thấy các biểu hiện của bệnh tim nguyên nhân (NMCT, dày nhĩ trái, dày thất phải của hẹp van hai lá hay dày thất trái trong THA…

c) Siêu âm tim

Có thể giúp phát hiện các tổn thương của van hai lá, van động mạch chủ (ĐMC), bệnh cơ tim hay NMCT…

d) Các xét máu

– Khí máu

Trong giai đoạn sớm, P02 và PC02 đều giảm, khi bệnh tiến triển nặng hơn P02 giảm trong khi PC02 lại tăng. Khi P02 giảm < 50mmHg, PC02 tăng > 50mmHg đặt nội khí quản (NKQ) và thở máy là cần thiết.

– Các xét nghiệm sinh hoá (CK, CKMB, ure, creatinin, điện giải…), huyết học công thức máu (CTM), tốc độ lắng máu…, đông máu cũng rất có ích trong việc đánh giá tình trạng chung cũng như tình trạng bệnh tim mạch của bệnh nhân.

e) Thăm dò huyết động

Thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm cao, áp lực mao mạch phổi bít cao.

3. Chẩn đoán phân biệt

a) Phù phổi cấp tổn thương

– Thường xảy ra sau viêm phổi do virus, hít phải khí độc, sốc nhiễm khuẩn

Suy hô hấp tiến triển từ từ, nặng nhát vào ngày 3-4, không cải thiện khi thở oxy 100%.

– Không có dấu hiệu của suy tim trái, chụp Xquang và siêu âm tim đa số các trường hợp không có tổn thương tim thực tổn.

– Nếu thăm dò huyết động thường thấy áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít bình thường.

b) Cơn hen phế quản cấp

– Thường có tiền sử hen phế quản (HFQ).

– Cơn khó thở thường xuất hiện theo mùa hay khi người bệnh tiếp xúc với dị nguyên (phấn hoa, lông thú vật, tôm, cua…).

– Nghe phổi thường có ran rít ran ngáy, nếu chụp Xquang thường hai phế trường rất sáng, cải thiện tốt với các thuốc giãn phế quản…

III.ĐIỀU TRỊ

1. Tư thế bệnh nhân

Mục đích làm giảm tối đa lượng máu về phổi.

Nếu không có tụt áp, đặt bệnh nhân ở tư thế ngồi thõng chân, garo 3 chi luân chuyển.

2. Bảo đảm thông khí tốt

– Nếu bệnh nhân tỉnh, hợp tác tốt, cho thở oxy 100% qua mặt nạ, mục đích là phải đưa bão hoà oxy máu > 90%.

– Nếu cơ sở cấp cứu có điều kiện, nên cho người bệnh thở máy không xâm nhập (CPAP) ngoài tác dụng hỗ trợ tăng trao đổi khí phổi, còn giúp làm giảm tiền gánh và hậu gánh thất trái.

– Trường hợp người bệnh suy hô hấp nặng, có rối loạn ý thức, phải đặt NKQ, hút dịch và đừm dã qua NKQ, thở máy xâm nhập.

3. Sử dụng thuốc

a) Thuốc lợi tiểu

Nhóm thuốc lợi tiểu tác dụng nhanh dùng đường tĩnh mạch (furosemid) là thuốc đầu tiên được lựa chọn. Thuốc làm giảm thể tích tuần hoàn nên giảm ứ trệ phổi, khi dùng đường tĩnh mạch TM thuốc còn có tác dụng làm giãn tĩnh mạch, làm giảm tiền gánh nên làm giảm phù phổi tác dung này có thể xuất hiện trước cả tác dụng lợi tiểu.

Khi HA ổn định (> 100/60mmHg) có thể tiêm tĩnh mạch mỗi lần 2 – 4 ống (40 – 80mg) có thể nhắc lại sau 10 -15 phút cho tới khi bệnh nhân đỡ khó thở hoặc tiểu được ≥ 300ml.

b) Morphin

Trường hợp bệnh nhân vật vã kích thích nhiều, hoặc phù phổi cầp ở người bị NMCT chỉ định dùng morphin là cần thiết. Thuốc làm giảm đau, giảm kích thích lo lắng, giãn TM nhẹ làm giảm tiền gánh, giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

Tiêm TM mỗi lần 3 – 5mg (1/3-1 /2 ống) theo dõi sát tình trạng hô hấp và huyết động của bệnh nhân.

Không nên dùng morphin ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hoặc tụt áp (HA < 90/60mmHg).

c) Nitroglycerine

Với các trường hợp phù phổi cấp ở bệnh nhân THA hoặc có bệnh động mạch vành (ĐMV). Nitroglycerin là thuốc nên được lựa chọn. Thuốc chù yếu làm giãn tĩnh mạch làm giảm tiền gánh, ngoài ra còn làm giãn các tiểu động mạch làm hạ HA và giãn ĐMV nên rất hữu ích cho bệnh nhân thiếu máu cơ tim. Tốt nhất là dùng đường TM liều 5 – 20mcg/phút.

d) Digoxin

Trong các trường hợp phù phổi cấp có suy tim với nhịp tim nhanh, đặc biệt là trường hợp có rung nhĩ chỉ định dùng digoxin là cần thiết. Thông thường tiêm TM chậm mỗi lần 1/4mg tổng liều có thể dùng tới 1mg/24 giờ.

e) Các thuốc vận mạch

Với các trường bệnh nhân có suy chức năng thất trái, sử dụng các thuốc vận mạch nhiều khi rất hữu dụng.

Dopamin: làm cài thiện chức năng co bóp của cơ tim, làm tăng cung lượng tim, tăng lưu lượng máu thận và lợi tiểu nếu dùng ở liều thấp (2 – 3mcg/kg/phút). Tuy nhiên, nếu dùng liều cao có thể làm tăng nhịp tim…

Dobutamin: là cathecolamin tổng hơp có tác dụng nhanh, mạnh, ngắn, thuốc ít làm tăng nhịp tim nên thường được sử dụng hơn. Thường bắt đầu bằng liều 2 – 3mcg/kg/phút, tăng dần liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.

IV. ĐIỀU TRỊ SAU CẤP CỨU

– Sau cấp cứu phù phổi cấp bệnh nhân cần được theo dõi liên tục 24 giờ để đề phòng phù phổi cấp tái phát.

– Bệnh nhân cần làm đầy đủ các thăm dò để đánh giá về tình trạng toàn thân cũng như bệnh tim mạch để có biện pháp điều trị bệnh nguyên nhân cho thích hợp (nong van hai lá nếu là hẹp van hai lá, nong và đặt stent ĐMV nếu là bệnh nhân NMCT…).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Ware LB et al, “Acute pulmonary edema”, New England Journal of medcine, 2005, 353: 2788 -2796.

2. “Management of Acute pulmonary edema in the emergency department’, current heart failure reports, volume 3, number 3, 129 – 135.

3. Gammage M, “Treatment of acute pulmonary edema: diuresis or vasodilatation?”, Lancet. Feb 7-1998, 351 (9100): 382-3.

4. Gheorghiade M, Teerlink JR, Mebazaa A, “Pharmacology of new agents for acute heart failure syndromes”, Am J Cardiol, Sep 19 – 2005, 96 (6A): 68G – 73G.