Nhồi máu cơ tim cấp

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA

Nhồi máu cơ tim cấp là hiện tượng hoại tử bất kì một lượng cơ tim nào do nguyên nhân thiếu máu cục bộ.

II. ĐẠI CƯƠNG

Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ và các nước châu Âu. Tại Việt Nam trong những năm gần đây, nhồi máu cơ tim cấp có xu hướng gia tăng nhanh chóng.

Các tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim cấp trên thế giới xuống chỉ còn khoảng < 7% so với > 30% trước đây.

III. LÂM SÀNG

1. Triệu chứng cơ năng

Cơn đau thắt ngực điển hình: đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc vùng trước tim, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Cơn đau thường xuất hiện đột ngột, kéo dài hơn > 20 phút và không đỡ khi dùng nitroglycerin. Đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau lưng, tay phải, hoặc vùng thượng vị. Tuy nhiên, có trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim mà không có hoặc ít cảm giác đau: hay gặp ở bệnh nhân sau mổ, người già, tiểu đường hoặc tăng huyết áp (THA). Ngoài ra, còn có các triệu chứng khác: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn…

2. Khám thực thể

Giúp chẩn đoán phân biệt, phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh. Những triệu chứng hay gặp: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi; huyết áp có thể tăng hoặc tụt; xuất hiện tiếng thổi mới ở tim: thổi tâm thu (TTT) do hở van hai lá (HoHL), thông liên thất (TLT) do thủng vách liên thất (VLT); các rối loạn nhịp: hay gặp khi nhồi máu cơ tim vùng VLT; các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp, ran ẩm ở phổi, tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler).

3. Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi, giới nam, yếu tố gia đình.

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thừa cân/béo phì, lười vận động, hút thuốc lá, stress.

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Điện tim đồ

– Xuất hiện sóng Q mới (rộng ít nhất 0,04 giây và sâu 0,20mV) ở ít nhất 2 trong số các chuyển đạo sau: D2, D3 và aVF; V1 đến V6; D1 và aVL. Sóng Q xuất hiện sau 8-12 giờ. Một số trường hợp không  có sóng Q mà chỉ có biến đổi của đoạn ST (nhồi máu cơ tim không Q – hay nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc).

– Xuất hiện đoạn ST chênh lên hoặc chênh xuống (> 0,10mV) ở ít nhất 2 trong số các miền chuyển đạo nói trên.

– Mới xuất hiện bloc nhánh trái hoàn toàn trong bệnh cảnh lâm sàng nói trên.

2. Xét nghiệm men tim

a) Creatin kinase (CK)

Creatin kinase (CK): có 3 iso – emzym của nhóm này.

CK – MB đại diện cho cơ tim, CK – MM đại diện cho cơ vân, CK -BB của não.

CK – MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24 – 190U/I và CK – MB < 24U/I).

Men này bắt đầu tăng 6-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48 – 72 giờ.

CK – MB có thể tăng trong: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện, chắn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), bệnh viêm cơ, tiêu cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…

b) Troponin

Bao gồm troponin I và T, là hai loại men có giá trị chẩn đoán cao, đặc hiệu cho cơ tim, có giá trị tiên lượng bệnh. Men bắt đầu tăng 6 – 12 giờ sau nhồi máu cơ tim, đạt đỉnh ở 24 – 48 giờ và tăng kéo dài 5-14 ngày.

c) Các transaminase AST và ALT ít đặc hiệu cho cơ tim. Tuy nhiên, ở điều kiện của chúng ta thì xét nghiệm các men này cũng vẫn có giá trị nhất định. Trong nhồi máu cơ tim thl AST tăng nhiều hơn ALT.

3. Siêu âm tim

Siêu âm tim trong nhồi máu cơ tim cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên hoặc có bloc nhánh. Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến vị trí nhồi máu. Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim, dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim… Siêu âm Doppler tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van tim do đứt dây chằng).

4. Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim

Thường không cần dùng trong giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim. Các thăm do nay có ích ở giai đoạn sau để đánh giá sự sống còn của cơ tim giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành.

V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Viêm màng ngoài tim

Đau thường liên tục và cảm giác rát, đau thay đổi theo tư thế và nhịp thở, thường đau tảng khi nằm ngừa. Điện tim: có ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo trước tim và không có bình ảnh soi gương. Men tim: CPK bình thường hoặc tăng nhẹ. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán: thưởng có tràn dịch màng tim.

2. Viêm cơ tim cấp

Khó phân biệt vì các triệu chứng lâm sàng cũng như điện tâm đồ khá giống nhồi máu cơ tim. Bệnh sử và khám lâm sàng cho thấy bệnh cảnh nhiễm trùng (đặc biệt là virus) và siêu âm tim cho thấy giảm vân động đồng đều các thành tim.

3. Tách thành động mạch chủ

Điển hình là đau dữ dội lan phía sau lưng. Nghe tim: mới xuất hiện thổi tâm trương do hở van động mạch chủ (HoC). Điện tâm đồ và men tim: bình thường. Xquang: quai động mạch cảnh giãn. Siêu âm tim có thể thấy hình ảnh tách thành động mạch cảnh nếu ở động mạch cảnh lên. Siêu âm qua thực quản rất có giá trị chẩn đoán. Chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hường từ giúp chẩn đoán xác định.

4. Nhồi máu phổi

Đột ngột khó thở, đau ngực, đau cả hai phổi, ho ra máu mà không có phù phổi. Điện tim: hình ảnh tâm phế cấp với S1 Q3 (S sâu ở D1 và Q sâu ở D3). Chụp Xquang: có thể thấy hình ảnh mờ một đám phổi. Siêu âm tim: không thấy có rối loạn vận động vùng, áp lực động mạch phải tăng cao. Khí máu: tình trạng giảm thông khí PaO2 < 80mmHg, PaC02< 35mmHg. Xạ hình phổi: có giá trị nhất, cho biết sơ đồ phân bố chất đồng vị phóng xạ trong động mạch phải, cho biết chính xác vị trí tắc động mạch phải.

5. Các bệnh cấp cứu

Các bệnh cấp cứu bụng như thủng dạ dày, cơn đau dạ dày cấp, viêm tụy cấp, viêm túi mật, giun chui ống mật… cũng cần được phân biệt nhất là với nhồi máu cơ tim cấp thể sau dưới.

VI. ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

1. Điều trị ban đầu

• Bệnh nhân phải được bất động tại giường.

• Thở oxy với liều 2-4 lít/phút.

• Giảm đau: morphin sulphat, liều dùng từ 1/2 -1 ống tiêm tĩnh mạch, sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau. Chú ý nhịp thở và nhịp tim: Nếu có nhịp chậm tiêm tĩnh mạch atropin 1mg.

• Nitroglycerin (0,4mg) ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray xịt dưới lưỡi, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút nếu huyết áp > 90mmHg. Lưu ý: nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có nhồi máu cơ tim thất phải.

• Cho ngay thuốc chống ngưng kết tiểu cầu.

Aspirin: liều 325-500mg nhai hay tiêm tĩnh mạch. Nếu bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày – tá tràng đang tiến triển thi có thể thay bằng: clopidogrel (Plavix) cho ngay 300mg, sau đó 75mg/ngày. Có thể phối hợp giữa aspirin, clopidogrel làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong.

• Thuốc chống đông

Heparin tiêm thẳng TM liều 65 – 70 đơn vị/kg sau đó duy trì liều 15-18 đơn vị/kg/giờ.

Dùng hepairin với thuốc tiêu huyết khối: heparin 5000 đơn vị tiêm TM, sau đó truyền tĩnh mạch liều khoảng 1000 đơn vị/giờ (nguy cơ xuất huyết cao). Khi dùng heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian Howell sao cho thời gian này gấp 1.5-2 lần thời gian chứng (50 – 75 giây).

• Thuốc chẹn beta giao cảm: làm giảm tỉ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị nhồi máu hoại tử. Không dùng các thuốc này khi bệnh nhãn có dấu hiệu’ suy tim nặng, nhịp tim chậm < 60, huyết áp tâm thu < 90mmHg, bloc nhĩ thất độ cao, bệnh phế quản tắc nghẽn.

2. Điều trị tái tưới máu

a) Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các tiêu huyết khối

Nếu không có chống chỉ định, nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực trong vòng 12 giờ kể từ lúc khởi phát, có kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên (1mm ở ít nhất 2 chuyển đoạn ngoại vi, 2mm ở 2 chuyển đạo liên tiếp trước tim) và/hoặc biểu hiện bloc nhánh trái mới trên điện tim đồ. Muốn đạt hiệu quả tối ưu, phải dùng thuốc tiêu sợi huyết càng sớm càng tốt dựa trên những tiêu chuẩn về điện tim mà không cần đợi các kết quả về men tim như creatinin kinase (CK) hay troponin.

• Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu huyết khối

– Các chống chỉ định tuyệt đối

1. Tiền sử xuất huyết não.

2. Dị dạng mạch não (dị dạng động tĩnh mạch).

3. Khối u ác tính nội sọ (tiên phát hoặc di căn).

4. Mới bị đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 tháng (loại trừ mới bị đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 giờ).

5. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ.

6. Chảy máu đang hoạt động hay chảy máu nội tạng (bao gồm cả kinh nguyệt).

7. Bị chấn thương nặng vùng gần đầu hay vùng mặt trong vòng 3 tháng.

– Các chống chỉ định tương đối

1. Tiền sử THA nặng, không được kiểm soát tốt trị số HA.

2. Tăng huyết áp nặng chưa được kiểm soát khi nhập viện (HA tâm thu > 130mmHg hoặc HA tâm trương > 110mmHg).

3. Tiền sử đột quỵ thiếu máu não > 3 tháng.

4. Hồi sức tim phổi gây chấn thương hay kéo dài > 10 phút hay mới phẫu thuật lớn < 3 tuần.

5. Mới bị chảy máu trong (trong vòng 2 – 4 tuần).

6. Chọc động mạch tại vị trí không ép được.

7. Với thuốc tiêu sợi huyết streptokinase hay anistreplase: mới dùng thuốc (> 5 ngày) hay có tiền sử dị ứng với các thuốc này.

8. Đang mang thai.

9. Loét dạ dày đang hoạt động.

10. Đang sử dụng thuốc chống đông: INR càng cao thì nguy cơ chảy máu càng tăng.

b) Can thiệp động mạch vành qua da

• Chỉ định can thiệp động mạch vành thì đầu

– Chỉ định chung: can thiệp động mạch vành thì đầu cho các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hoặc bloc nhánh trái mới trên điện tim. Khi có thể tiến hành can thiệp động mạch vành trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, nếu có thể thực hiện nhanh chóng (trong vòng 90 phút kẻ từ khi đến viện) bởi những bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm (can thiệp động mạch vành > 75 trường nợp/năm) tại những trung tâm có kinh nghiệm (> 200 trường hợp can thiệp ĐMV/năm, trong đó có > 36 trường hợp can thiệp động mạch vành thì đầu và có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành) [3].

– Chống chỉ định:

1. Can thiệp nhánh động mạch vành không liên quan tới vùng nhồi máu cấp ở các bệnh nhân không có rối loạn huyết động.

2. Can thiệp động mạch vành thì đầu cho những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên > 12 giờ kể từ khi khởi phát đau ngực, hiện không còn triệu chứng và có tình trạng huyết động và điện học ổn định.

3. Can thiệp động mạch vành thì đầu tại các bệnh viện không có khả năng phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành và không có thể nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật tim ở gần hoặc không có đầy đủ khả năng hỗ trợ huyết động trong quá trình vận chuyển.

c) Phẫu thuật tái tưới máu cơ tim

• Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành cấp cứu

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành cấp cứu hay khẩn cấp ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên nên được tiến hành trong các tình huống sau:

1. Can thiệp động mạch vành qua da thất bại hoặc huyết động không ổn định ở các bệnh nhân có giải phẫu động mạch vành phù hợp bắc cầu nối.

2. Còn đau ngực hoặc tái phát, đau ngực kháng trị ở các bệnh nhân có giải phẫu động mạch vành phù hợp với phẫu thuật bắc cầu nối, có một vùng cơ tim lớn bị nguy cơ, bệnh nhân không phù hợp cho can thiệp động mạch vành qua da hay điều trị tiêu sợi huyết.

3. Tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa các biến chứng cơ học như vỡ vách liên thất hay hở hai lá nhiều.

4. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên hay bloc nhánh trái mới trên điện tim bị sốc tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75, bị tồn thương nhiều nhánh động mạch vành hay tổn thương thân chung động mạch vành trái và phù hợp với phẫu thuật tái tưới máu có thể tiến hành trong vòng 18 giờ kể từ khi bị sốc tim, trừ khi bệnh nhân từ chối hay có chống chỉ định/không phù hợp với các thủ thuật can thiệp.

5. Có rối loạn nhịp thất trầm trọng đe dọa tính mạng người bệnh với tổn thương > 50% thân chung động mạch vành trái hay tổn thương cả 3 thân động mạch vành.

3. Điều trị tiếp theo: khi bệnh nhân đã vào nằm viện

a) Các biện pháp chung

• Chế độ vận động

Trong giai đoạn cấp hoặc chưa ổn định bệnh nhân cần bất động tại giường. Bệnh nhân được điều trị tái tưới máu tốt mà không còn đau ngực thì sau đó 12 giờ có thể cho cử động nhẹ nhàng tại giường. Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau 48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động để trở về bình thường.

• Chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ, tránh táo bón, chế độ ăn đủ năng lượng (1200 -1800 calorie/ngày) ít cholesterol và muối.

• An thần

b) Các thuốc

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu (aspirin, ticlopidin, clopidogrel).

Các thuốc chống đông:

+ Heparin cần thiết khi có dùng thuốc tiêu huyết khối và khi can thiệp động mạch vành. Heparin không nên dùng kéo dài > 5 ngày.

+ Các thuốc kháng vitamin K đường uống chỉ dùng khi có kèm theo rung nhĩ hoặc có phình vách thất gãy cục máu đông.

Các nitrat cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có.

Các thuốc chẹn beta giao cảm: nên tiếp tục kéo dài (nếu không có các chống chỉ định).

Các thuốc ức chế men chuyển: nên cho sớm và bắt đầu liều nhỏ (trong vòng 24 giờ đầu). Chú ý huyết áp của bệnh nhân.

Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đường, rối loạn mỡ máu (nếu có) kèm theo.

VII. CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG

• Chẩn đoán và xử trí hạ huyết áp

– Hội chứng cung lượng tim thấp.

– Phù phổi.

– Sốc tim.

– Nhồi máu cơ tim thất phải.

– Các rối loạn nhịp.

– Viêm màng ngoài tim.

– Tái thiếu máu/nhồi máu cơ tim.

– Đột quỵ thiếu máu não.

– Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc động mạch phổi.

• Điều trị sau khi ra viện

– Thực hiện thay đổi lối sống: tập thể dục, cai thuốc lá, ăn giảm chất béo, cholesterol,…

– Thuốc ức chế kết tập tiểu cầu: aspirin 75 – 100mg/ngày dùng kéo dài, clopidogrel 75mg/ngày dùng trong 12 tháng.

– Thuốc statin.

– Chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định.

– Thuốc ức chế men chuyển.

– Điều trị các yếu tố nguy cơ: THA, ĐTĐ…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Antman E, et al, “ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: A report of the ACC/AHA task force on practice guidelines (committee to revise the 1999 guidelines for the management of patient with AMI)”, www.acc.org.

2. Antman EM, McCabe CH, Gurfinkel EP, et al, “Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non-Q-wave myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 11B trial”. Circulation 1999, 100: 1593 – 1601.

3. Braunwald E, Antman E, et al, “ACC/AHA 2002 guidelines update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/Amerlcan Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)’’, J Am Coll Cardiol 2002, 40: 1366.