Nhịp nhanh trên thất

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

NHỊP NHANH TRÊN THẤT

I. ĐẠI CƯƠNG

Nhịp nhanh trên thất là một thuật ngữ rộng bao hàm nhiều loại rối loạn nhịp nhanh có cơ chế và nguồn gốc khác nhau. Ngày nay với những tiến bộ của thăm dò điện sinh lí học người ta đã hiểu được các cơ chế gây ra các cơn nhịp nhanh và từ đó đưa ra các cách phân loại cơn nhịp nhanh trên thất cũng như phương pháp điều trị hữu hiệu nhất.

Nhịp nhanh trên thất thường gặp nhất gồm: nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất (NNVLNNT) do đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ. Trong phần này chúng tôi đề cập chủ yếu đến việc chẩn đoán và điều trị nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất và nhịp nhanh vào lại nhĩ thất do đường dẫn truyền phụ.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: dựa vào

a. Lâm sàng

Trong tiền sử bệnh nhân thường có nhưng cơn hồi hộp đánh trống ngực kéo dài từ vài phút tới nhiều giờ, cơn xuất hiện đột ngột và kết thúc cũng đột ngột, nhưng khi đến khám tại các cơ sở y tế lại không có cơn nhịp nhanh. Cũng có thể bệnh nhân đã có cơn nhịp nhanh kéo dài và tới cơ sở y tế khám và ghi điện tâm đồ và xử trí cắt cơn nhịp nhanh.

b. Các dấu hiệu ĐTĐ của nhịp nhanh trên thất

– Cơn tim nhanh thường khởi phát và kết thúc đột ngột, cơn có thể từ vài giây vài phút đến nhiều giờ, nhiều ngày.

– Cơn thường được khởi phát bởi một ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất.

– Tần số tim thường từ 140 – 220 nhịp/phút và rất đều.

– Sóng P:

+ Hình dạng: thường khác với P cơ sở.

+ P âm ở D2 D3 aVF (nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất).

+ Sóng P thường chồng lên phức bộ QRS và bị che giấu bời phức bộ QRS (không thấy sóng P) hoặc đi sau phức bộ QRS hiếm hơn p có thể đi trước QRS.

+ Vị trí: sóng P có thể không nhìn thấy vì chồng lên phức bộ QRS và bị che khuất trong phức bộ QRS. Sóng P trong một số trường hợp nhô ra ở phần cuối của phức bộ QRS tạo ra hình ảnh “giả sóng R” ở V1 và “giả sóng S” ở D2D3 aVF, làm trông giống hình ảnh bloc nhánh phải không hoàn toàn trong NNVLNNT).

Sóng P có thể tách khỏi QRS và đi sau QRS, rơ vài đoạn ST với khoảng RP < PR (NNVLNT có đường phụ nhĩ – thất và vòng vào lại chiều xuôi).

– Phức bộ QRS: trong cơn nhịp nhanh thường hẹp, có hình dạng giống QRS cơ sở lúc nhịp xoang. Tuy nhiên, những trường hợp sau QRS dãn rộng.

+ Có bloc nhánh từ trước.

+ Nhịp nhanh trên thất có dẫn truyền lệch hướng.

+ Nhịp nhanh trên thất do vòng vào lại nhĩ – thất chiều ngược.

2. Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất

Nhịp nhanh trên thất gồm nhiều loại nhịp nhanh có nguồn gốc và cơ chế khác nhau, chúng ta có thể chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa trên sơ đồ sau (hình 1):

Hình 1. Sơ đồ chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất

nhip-nhanh-tren-that1

Trên thực tế việc chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa vào điện tâm đồ nhiều lúc gặp khó khăn, nên cũng có thể dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với adenosin tiêm tĩnh mạch để chẩn đoán các hình thái của cơn nhịp nhanh trên thất theo sơ đồ sau (Hình 2):

Hình 2. Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với adenosin

nhip-nhanh-tren-that2

 

III. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị cấp cứu các cơn nhịp nhanh trên thất

a. Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động không ổn định: bệnh nhân có tụt huyết áp, co giật, đau thắt ngực, phù phổi cấp: tiến hành sốc điện cấp cứu cắt cơn nhịp nhanh ngay.

b. Trường hợp nhịp nhanh trên thất có huyết động ổn định: việc điều trị cấp cứu được thực hiện theo các bước của hình 3, gồm:

Các thủ thuật cường phế vị:

– Ấn nhãn cầu: bệnh nhân nhắm mắt, đặt 2 ngón tay cái hoặc 3 đầu ngón tay trỏ, giữa, nhấn lên hố mắt mỗi bên ấn từ từ tăng dần. Trong khi ấn theo dõi trên monitoring điện tâm đồ hoặc nghe tim, nếu cơn tim nhanh ngừng thì cùng dừng ấn nhãn cầu ngay. Khi cơn tim nhanh ngừng sẽ có đoạn ngừng tim ngắn sau đó có thoát bộ nối hoặc nhịp xoang trở lại.

Không dùng thủ thuật này nếu bệnh nhân có tiền sử bệnh võng mạc, tăng nhãn áp, …

– Xoa xoang cảnh:

+ Không thực hiện nếu bệnh nhân có ngất xoang cảnh. Có tiền sử tai biến mạch máu não thoáng qua.

+ Bệnh nhân nằm ngửa, xoa nhẹ nhàng từng bên từ 10-20s, sau đó chuyển sang bên kia.

+ Không nên tiến hành xoa đồng thời hai bên.

– Cần theo dõi điện tâm đồ hoặc nghe tần số tim liên tục nếu không có monitoring vì khi cơn tim nhanh ngừng lại thì cần dừng ngay xoa xoang cảnh nếu không nhịp chậm quá mức sẽ dẫn đến ngất

– Tác dụng của xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu sẽ tăng lên nếu bệnh nhân đã được dùng digitals trước đó.

– Động tác valsalva: nuốt miếng thức ăn to, uống miếng nước lạnh lớn, cúi gập người thấp đầu kéo giữa hai đầu gối, úp mặt vào chậu nước lạnh.

Hình 3. Phác đồ điều trị cấp cứu cơn nhịp nhanh trên thắt có huyết động ổn định

nhip-nhanh-tren-that3

Ghi chú: NNTT: Nhịp nhanh trên thất; BLN: Bloc nhánh; TM: tĩnh mạch

Các thuốc cắt cơn:

– Adenosin: là một thuốc có tác dụng gây cường phế vị mạnh, làm chậm dẫn truyền, gây bloc ở nút nhĩ thất phá vỡ được vòng vào lại cắt được cơn nhanh trên thất.

+ Thuốc có nửa đời sống rất ngắn < 10s và thải trừ hoàn toàn khỏi huyết tương trong 30s nên phải tiêm tĩnh mạch thật nhanh (1-2s).

+ Thuốc có thể gây ngừng tim ngắn vài giây hoặc nhịp chậm.

+ Tác dụng phụ: gây cảm giác bồn chồn khó chịu.

+ Liều lượng:

Tiêm tĩnh mạch 1 ống – 6mg.

Nếu không kết quả sau 2-3 phút tiêm liều thứ 2 hoặc thứ 3 là 12mg.

+ Nên chuẩn bị atropin để đề phòng nhịp quá chậm (0,5-1 mg tiêm TM).

+ Chống chỉ định:

Những ca có hội chứng suy yếu nút xoang.

Những ca đã dùng các thuốc ức chế nút xoang hoặc nút Tawara.

Chống chỉ định tuyệt đối ở bệnh nhân hen phế quản.

Nếu sau khi tiêm bệnh nhân mất tri giác cần đấm mạnh vào vùng trước xương ức bệnh nhân có thể tỉnh lại.

– Verapamil (Isoptin – ống 5mg); tiêm tĩnh mạch chậm 2,5mg/lần, sau đó nếu cần thiết có thể tiêm thêm các liều 2,5mg/lần khi tình trạng huyết động ổn định.

– Verapamil làm giảm sức co bóp cơ tim rất mạnh nên chỉ dùng cho những trường hợp chức năng tim tốt và huyết động ổn định.

– Diltiazem với những trường hợp chức năng thất trái giảm có thể dùng Diltiazem liều 0,25mg/kg tĩnh mạch chậm. Thuốc này ức chế sự co bóp cơ tim ít hơn verapamil. Những ca cho liều trên mà không cắt được cơn có thể cho liều 0,35mg/kg nếu cần thiết và sau đó truyền 5-15mg/giờ.

– Chẹn beta giao cảm: như esmolol một loại chẹn beta giao cảm có tác dụng ngắn, liều lượng TM 500μg/kg trong 1-2 phút.

-Amiodonon (biệt dược: Cordarone, Sedacorone, … ống 150mg).

– Tiêm tĩnh mạch chậm: trong trường hợp cần cắt cơn nhanh, nhưng chỉ dùng khi chức năng tim còn tốt, huyết động ổn định. Pha 1 ống (150mg) + 20ml huyết thanh đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút.

– Truyền tĩnh mạch: 2 ống liều 5mg/kg. ở người lớn thường dùng 2 ống (300mg) pha trong 100-150ml huyết thanh đẳng trương truyền TM nhanh trong khoảng 60 phút. Không nên pha nồng độ thấp và truyền chậm vì hiệu quả cắt cơn thấp.

– Tuy ít làm giảm sức co bóp cơ tim nhưng do dùng tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền nhanh nên có một số trường hợp hạ huyết áp nên cần theo dõi huyết động khi sử dụng Cordarone đường tĩnh mạch.

– Digitalis: là thuốc có hiệu quả vả an toàn nhưng cần mất vài giờ để có tác dụng.

* Liều lượng: digoxin 0,5mg; isolanid, cedilanid 0,4mg tiêm tĩnh mạch, sau 4-6 giờ có thể cho lại nếu cần hoặc sau đó 0,25 – 0,125mg cứ 2-4 giờ/lần. Tồng liều 1-1,25mg/ngày.

+ Với trẻ nhỏ nên dùng digitalis trước tiên nếu như các thủ thuật cường phế vị thất bại.

+ Nên dùng digitalis trong trường hợp cơn tim nhanh có kèm suy tim.

– Amiodaron, ibutinid, procainamid (TM), flecainid (TM) là những thuốc được lựa chọn trong nhịp nhanh trên thất tiền kích thích.

– Tạo nhịp: thường được chỉ định khi các biện pháp trên không hiệu quả. Máy tạo nhịp phát ra một loạt các xung động với mục đích một trong các xung động đó xâm nhập được vào vòng vào lại và như vậy sẽ phá vỡ vòng vào lại làm cắt được cơn tim nhanh. Tạo nhịp cắt cơn tim nhanh trên thất có thể:

+ Tạo nhịp vượt tần số.

+ Tạo nhịp dưới tần số.

+ Tạo nhịp qua thực quản hoặc trong buồng tim.

– Sốc điện chuyển nhịp được chỉ định khi:

Các cơn tim nhanh trên thất có huyết động không ổn định cần phải cắt cơn ngay

+ Các thuốc adenosin, verapamil có chống chỉ định hoặc không có hiệu quả.

+ Các biện pháp và thuốc khác không hiệu quả.

Liều điện: bắt đầu 50 – 100J, khi cần sẽ tăng liều điện.

Sốc đồng bộ.

Không sốc điện nếu có nhiễm độc digitalis hoặc nhịp nhanh nhĩ bị bloc nghi do ngộ độc digitalis.

2. Điều trị lâu dài và dự phòng cơn nhịp nhanh trên thất

– Digitalis: là thứ thuốc được lựa chọn vì tiện lợi, hiệu quả tốt và rẻ tiền

Liều lượng: digoxin 1/3mg -1 viên/ngày X 3-4 ngày/tuần.

– Verapamil (Isoptin) 40mg -1 viên/ngày.

Có thể dùng đơn độc hoặc kết hợp với digitalis. Nếu dùng kết hợp với digitalis phải giảm liều digiralis vì verapamil làm tăng nồng độ của digitalis

Không được dùng digoxin và verapamil ở những bệnh nhân có hội chứng Wolff – Parkinson -White điển hình.

– Diltiazem 60mg: 1-2 viên/ngày.

– Sotalol 80mg: 1 viên/ngày.

– Các thuốc chẹn beta giao cảm khác

– Amiodorone viên 200mg 1-2 viên/ngày.

– Các thuốc nhóm 1C: propafenon (Rythmol: 300mg; Rythmonorm viên 150mg) 150-300mg flecainid viên 100mg: 1 viên/ngày.

3. Điều trị triệt để bằng bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter

Khi bệnh nhân có nhiều cơn nhịp nhanh trên thất hoặc kết hợp cơn rung, cuồng nhĩ ở bệnh nhân WPW cần chuyển bệnh nhân tới trung tâm tim mạch có trang thiết bị làm thăm dò điện sinh lí tim và điều trị bằng năng lượng sóng có tần số radio. Đây là phương pháp điều trị rất hiệu quả, an toàn với lệ thành công tới 95-98% và tỉ lệ khỏi hoàn toàn tới 95%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Blomstrom-Lundqvist c. et all (2003): ACC/AHA/ESC Guideline for the management of patients with supraventricular arrhythmias. A report of the american college of cardiology/american heat association. Task force on practice guidelines and European society of cardiology committee for practice Guidelines (Writing committee to develop guidelines for management of patients wt” supraventricular arrhythmias). Developed in collaboration with NASPE – Heart Rhythm Society J Am Coll Cardiol, 42, 1493-1531.

2. Delacretaz E. (2006). “Supraventricular tachycardia”. N Eng J Med 354, 1039-1051.

3. Kastor A. John (2000). Arrhythmias; W.B. Saunders Company.

4. Nguyễn Mạnh Phan và cs (2006). “Khuyến cáo của HỘI Tim mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị các rối loạn nhịp tim”.