Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại muối phosphua (phosphua kẽm, phosphua nhôm)

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

NGỘ ĐỘC CẤP HÓA CHẤT DIỆT CHUỘT LOẠI MUỐI PHOSPHUA (PHOSPHUA Kẽm, PHOSPHUA Nhôm)

I. ĐẠI CƯƠNG

– Phosphua kẽm, phosphua nhôm là các muối có gắn gốc phosphua. Gặp nước (và acid clohidric của dạ dày) sẽ xảy ra phản ứng hóa học sinh ra khí phosphin. Triệu chứng ngộ độc chủ yếu do độc tính của khí phosphin. Khí không màu, nặng hơn không khí, có mùi giống mùi tỏi hoặc cá chết.

Ngộ độc cấp hóa chất diệt chuột loại muối phosphua : Liều gây độc: liều tử vong đã thấy ở người > 4 gam phosphua kẽm hoặc >0,5 gam phosphua nhôm.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và xét nghiệm.

a. Hỏi bệnh

– Nguyên nhân và hoàn cảnh ngộ độc. Thời gian tiếp xúc và thời gian tiếp xúc lần cuối, chẩn đoán và xử trí tại cơ sờ, diễn biến đến khi vào viện.

– Đặc điểm hóa chất: hóa chất dạng bột (đựng trong gói) hoặc viên (đựng trong lọ nhôm) màu đen hoặc xám tro, có mùi cá chết hoặc tỏi, tên thương phẩm FOKEBA , ZINPHOS…

– Yêu cầu người nhà mang tang vật đến: vỏ bao bì, lọ hoá chất.

b. Triệu chứng

– Các triệu chứng tiêu hoá xuất hiện sớm sau khi uống, tuy nhiên các triệu chứng toàn thân có thể xuất hiện sau vài giờ.

– Ngộ độc qua đường tiêu hoá là chính. Tiếp xúc qua da, niêm mạc có thể gây kích ứng tại chỗ.

– Tiêu hoá: buồn nôn, cảm giác nóng bỏng sau xương ức, nôn nhiều dịch dạ dày, đau bụng, tiêu chảy, viêm dạ dày-thực quản xuất huyết, xuất huyết tiêu hóa, viêm tụy cấp. Dịch dạ dày có thể có mùi tỏi hoặc mùi cá chết và màu đen nếu bệnh nhân uống nhiều.

-Tim mạch:

+ Tụt huyết áp, sốc là biểu hiện chính, thường xuất hiện trong vòng 6 giờ đầu, sốc không đáp ứng với các biện pháp điều trị báo hiệu tiên lượng xấu. Tăng tính thấm thành mạch.

– Loạn nhịp tim, có thể gặp nhiều loại loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền, rối loạn tái cực, thiếu máu cơ tim, ‘suy tim cấp, tràn dịch màng ngoài tlm (dấu hiệu xấu), nhồi màu dưới nội tâm mạc. Cơ tim bị viêm, suy tim ứ huyết.

– Hô hấp: thở nhanh, tím, ran ẩm, ran nổ hai phổi, phù phổi cấp, có thể do tim (tổn thương cơ tim, suy tim cấp), không do tim (tổn thương thành mạch, tổn thương phổi) hoặc do cả hai, ARDS.

– Thần kinh: đau đầu, mệt, chóng mặt, mất điều hoà, song thị, dị cảm, kích thích vật vã, co giật, hôn mê.

– Chuyển hoá:

+ Nhiễm toan chuyển hoá: rất thường gặp, do bản thân ngộ độc và do sốc, làm nặng thêm sốc. Bệnh nhân biểu hiện thở nhanh và sâu.

+ Hạ đường máu, dễ gặp hơn nếu có hạ calci, magnesi đồng thời.

+ Hạ magnesi máu: dễ xuất hiện loạn nhịp tim hơn và nặng nề hơn, hạ magnesi kết hợp loạn nhịp tim là dấu hiệu xấu.

+ Kali máu: hạ kali máu do nôn, tiêu chảy, tăng kali máu do nhiễm toan chuyển hoá hoặc suy thận.

+ Hạ calci máu: thường gặp hơn với phosphua kẽm, có thể thứ phát sau hạ magnesi máu.

+ Suy tuyến thượng thận: do tổn thương tuyến này, thường trong trường hợp nặng, góp phần làm tụt huyết áp đáp ứng kém với các biện pháp điều trị.

+ Tăng phosphat máu, tăng magnesi máu: ít gặp hơn.

Suy thận cấp: do sốc, do hoại tử ống thận.

– Viêm gan: thường xuất hiện muộn, là một nguyên nhân tử vong muộn, tồn thương hoại tử trung tâm tiểu thùy.

– Tan máu: có thể gặp ở cả người có G6PD bình thường.

– Methemoglobin máu: có thể gặp, biểu hiện tím, Sp02 thấp, Pa02 bình thường hoặc tăng, không đáp ứng với thở oxy. Xác định bằng cách dùng co-oxymetry, đo nồng độ methemoglobin máu.

-Tiêu cơ vân.

c. Xét nghiệm độc chất

-Xét nghiệm độc chất nhanh: dùng miếng giấy có thấm nitrat bạc 0,1N, dịch dạ dày hoặc hơi thở của bệnh nhân nếu có phosphln sẽ làm miếng giấy này chuyển màu đen.

– Bán định lượng phosphine: cũng theo nguyên lí trên và sau đó theo phương pháp so màu.

– Sắc ki khí: có độ nhạy và đặc hiệu cao, có thể phát hiện phosphin trong khí thở với nồng độ rất thấp.

2. Chẩn đoán phân biệt

– Ngộ độc các hoá chất diệt chuột khác:

– Loại kháng vitamin K (triệu chứng xuất hiện muộn, ban đầu không triệu chứng, sau 2-3 ngày chảy máu trên lâm sàng, xét nghiệm PT% giảm, INR > 5).

– Nhóm fluoroacetat (mẫu độc chất, xuất hiện rất nhanh sau uống, nổi bật là co giật, tăng trương lực cơ, rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa nhẹ hơn, suy thận, không có viêm gan).

– Đau bụng do các nguyên nhân khác: tắc ruột, viêm tụy cấp…

3. Chẩn đoán biến chứng

– Suy tim cấp, loạn nhịp tim, phù phổi cấp.

-Thủng tạng rỗng.

– Suy gan, suy thận.

III. CÁC XÉT NGHIỆM GIÚP ĐÁNH GIÁ, XỬ TRÍ VÀ THEO DÕI

– Điện tim 12 chuyển đạo, monitor theo dõi nhịp tim.

– Sinh hoá máu: ure, creatinin, đường máu, Na, K, Cl, calci, magnesi, GOT, GPT, bilirubin, CPK, CK-MB, khí máu động mạch, methemoglobln máu, các xét nghiệm về tan máu.

– Huyết học: công thức máu, prothrombin (INR).

– Nước tiểu: tổng phân tích nước tiểu, hemoglobin, myoglobin.

– Xquang phổi, siêu âm tim (nếu có thể).

– Xét nghiệm độc chất (như trên).

IV. ĐIỀU TRỊ

Ngộ độc phosphua có triệu chứng rõ, bệnh nhân uống nhiều, cần được điều trị tại cơ sở hồi sức tốt.

Tẩy độc:

– Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống trong vòng 1 giờ, còn tỉnh và hợp tác. Cho bệnh nhân uống nước, sau đó gây nôn bằng biện pháp cơ học, không dùng thuốc gây nôn.

– Rửa dạ dày (cần kết hợp hút dẫn lưu khí phosphin sinh ra trong quá trình rửa):

+ Nếu bệnh nhân mới uống chất độc trong vòng 6 giờ, tiến hành sau khi các tình trạng nặng của bệnh nhân đã được ổn định: ví dụ hôn mê cần phải được đặt nội khí quản và bơm bóng chèn của ống nội khí quản, bệnh nhân suy hô hấp cần được cấp cứu hô hấp trước, co giật cần được cắt cơn co giật và hỗ trợ hô hấp nếu cần, tụt huyết áp, loạn nhịp tim cần được cấp cứu trước…

+ Rửa 3-5 lít, nước rửa nên pha than hoạt 5-10 g/lít, trước khi cho nước vào cần hút bớt hơi và dịch dạ dày trước, trong và sau khi rửa cũng nên hút nhẹ để dẫn lưu khí phosphin.

– Than hoạt: 1 gam/kg cân nặng, kết hợp sorbitol liều gấp đôi.

Điều trị triệu chứng, điều trị hỗ trợ:

Cấp cứu, hồi sức tuần hoàn, hô hấp đóng vai trò rất quan trọng.

-Tụt huyết áp:

+ Có thể truyền natri clorua 0,9%, kết hợp dung dịch keo như Haesteril 6%, albumin, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm vả truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT). Theo dõi sát khi truyền dịch để tránh phù phổi cấp. Dùng thuốc vận mạch, có thể dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin hoặc kết hợp 2, 3 hoặc tất cả các thuốc.

+ Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter Swan Ganz (nếu có điều kiện) theo dõi huyết động.

+ Corticoid: tuyến thượng thận có thể bị tổn thương. Hydrocortison, tiêm tĩnh mạch 400mg/lần, 4-6 lần/ngày hoặc dexamethason tiêm tĩnh mạch 4mg/lần, 6 lần/ngày.

+ Bơm bóng chèn động mạch chủ: khi sốc không đáp ứng với tất cả các biện pháp điều trị.

– Chống nhiễm toan: khi pH < 7,3 thì truyền bicarbonat (cần chú ý tránh hạ kali máu vì bệnh nhân ban đầu thường có hạ kali do nôn, tiêu chảy) hay lọc máu.

Suy hô hấp:

+ Thở oxy, hoặc bóp bóng mask, đặt nội khí quản bóp bóng hoặc thở máy tùy theo mức độ.

+ Chống co thắt phế quản: dùng thuốc chống co thắt phế quản.

+ Phù phổi cấp: hỗ trợ hô hấp tùy theo mức độ. Nếu phù phổi do tim có thể dùng trợ tim (an toàn và phù hợp hơn cả là dobutamin), lợi tiểu. Có thể phải đặt nội khí quản và bóp bóng hoặc thở máy. Có thể thông khí nhân tạo với áp lực dương liên tục (CPAP hoặc PEEP) nếu huyết áp ổn định.

– Loạn nhịp tim:

+ Điều trị tùy theo loạn nhịp cụ thể: dùng atropin tĩnh mạch nếu nhịp chậm, Xylocain tĩnh mạch nếu ngoại tâm thu…

+ Magnesi Sulfat: có tác dụng ổn định màng tế bào cơ tim, có thể dùng kết hợp với các thuốc chữa loạn nhịp khác. Ban đầu truyền tĩnh mạch 2 gam trong 30 phút, sau đó truyền 5 gam trong 12 giở sau. Có thể cần phải dùng liều nhắc lại để duy trì nồng độ magnesl máu. Nồng độ magnesi máu cần được đưa về bình thường nhanh chóng.

+ Đặt máy tạo nhịp nếu cần.

– Co giật, kích thích vật vã: nếu bệnh nhân đang co giật cần cắt cơn co giật bằng các thuốc tiêm tĩnh mạch kết hợp đảm bảo hô hấp tùy theo mức độ, có thể diazepam, tiêm tĩnh mạch 10mg/lần, nhắc lại sau 10 phút nếu không hết co giật, có thể nhắc lại 3-5 lần, nếu dùng diazepam không đỡ thì dùng phénobarbital, tiêm tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nhiều lần nếu cần. Cuối cùng, nếu bệnh nhân vẫn không hết có giật thì gây mê, có thể cần kết hợp giãn cơ. Bệnh nhân hiện không có co giật nhưng có phản xạ gân xương tăng thì tiêm bắp diazepam.

– Suy thận:

+ Điều trị tích cực sốc, đảm bảo huyết áp, đảm bảo lưu lượng nước tiểu.

+ Điều trị suy thận cấp theo các biện pháp thường quy.

– Suy gan: điều trị theo các biện pháp thường quy.

– Nước điện giải:

+ Bù đủ dịch.

+ Kali máu: điều trị tăng hoặc giảm kali máu theo các biện pháp thường quy để tránh nặng thêm các loạn nhịp tim.

+ Điều trị hạ calci máu.

+ Điều chỉnh hạ magie máu.

– Các bệnh nhân nhiễm toan nặng, rối loạn nước điện giải khó điều trị, suy thận, huyết động không ổn định: lọc máu liên tục (CVVH).

– Tổn thương dạ dày do viêm, loét: có thể dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (ví dụ: Phosphalugel, Gastropulgit…), thuốc giảm tiết dịch vị (ví dụ: Omeprazol, ranitidln…).

– Dinh dưỡng đầy đủ, tránh hạ đường máu.

V. PHÒNG TRÁNH NGỘ ĐỘC

– Bảo quản, lưu giữ hóa chất cẩn thận.

– Không đóng gói, viên ở dạng có hàm lượng lớn. Dạng gói phosphua kẽm (Fokeba) hiện nay chứa 0,4g/gói tỏ ra góp phần tránh được ngộ độc cho nhiều bệnh nhân.

– Khám và điều trị chuyên khoa tâm thần cho bệnh nhân tự sát giúp tránh ngộ độc tái diễn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Jefferey L. Burgess (2004), “Fumigants”, Medical toxicology, Lippincott William & Wilkins, 3rd edition, pp. 1508-1512.

2. Mahdi Balali-mood (1997), “Phosphine”, International Program on Chemical Safety, INCHEM, WHO, UNEP, ILO.

3. National poisons centre (2010), “Phosphine”, Toxinz, online version, New Zealand.

4. Surjit Singh (2005) “Aluminium phosphide poisoning: current management strategies, Workshop on Agrochemical Poisonings”, South Asian Clinical Toxicology Research Collaboration, August, 2005, Colombo, Sri Lanka.