Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ở người đái tháo đường

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU Ở NGƯỜI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I.    ĐẠI CƯƠNG

Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (HMTALTT) là một biến chứng rất nặng của bệnh đái tháo đường, thường gặp ở người bệnh đái tháo đường typ 2. Bệnh có tỉ lệ tử vong cao.

II.    CHẨN ĐOÁN

1.    Chẩn đoán xác định

a.    Triệu chứng lâm sàng

–    Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau từ lơ mơ đến hôn mê sâu.

–    Dấu hiệu mất nước nặng: da khô, nếp véo da mất đi chậm, mạch nhanh, huyết áp tụt, …

–    Các biểu hiện triệu chứng của các yếu tố khởi phát (nhiễm khuẩn, tai biến mạch não,…).

b.    Triệu chứng cận lâm sàng

–    Tăng đường huyết thường > 40mmol/l.

–    Áp lực thẩm thấu huyết tương > 350mOsm/l.

–    Khí máu động mạch: pH > 7,3, bicarbonat > 15mmol/l.

–    Không có ceton niệu hoặc rất ít.

–    Natri máu thường tăng > 145mmol/l nhưng vẫn có thể bình thường.

2.    Chẩn đoán phân biệt

–    Nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (xem bảng 1).

Bảng 1. Phân biệt toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Toan ceton do đái tháo đườngHôn mê tăng áp lực thẩm thấu
NhẹTrung bìnhNặng
Đường máu (mmol/l)>14>14>14>33
pH máu động mạch7,25-7,307,00-7,24<7,00>7,30
Bicarbonat (mEq/l)15-1810-15<10>18
Ceton niệu+++ít
Ceton máu+++ít
Áp lực thẩm thấu (mOsm/kg)Thay đổiThay đổiThay đổi>320
Khoảng trống anion>10>12>12Thay đổi
Tình trạng ý thứcTỉnhTỉnhHôn mêHôn mê

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 x [(natri (mmol/l)] + glucose (mmol/l). Khoảng trống anion = (Na+) – (CR + HCO~)

– Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu.

– Tăng thẩm thấu ở người lọc màng bụng bằng dung dịch đường quá ưu trương.

– Hôn mê hạ đường huyết ở người đái tháo đường.

– Hôn mê toan lactic ở người đái tháo đường.

– Đái tháo nhạt gây mất nước, tăng natri máu.

3. Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do đái tháo đường

– Nhiễm khuẩn.

– Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulin).

– Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

– Dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.

-Tai biến mạch não.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc

1. Cấp cứu ban đầu A, B, c.

2. Đặt ngay đường truyền tĩnh mạch lớn, sau đó đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

3. Theo dõi đường máu mao mạch 3 giờ/lần để chỉnh liều insulin, điện giải đồ 6 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

4. Chẩn đoán và điều trị nguyên nhân thuận lợi gây HMTALTT (viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, tai biến mạch não, …).

2. Bù dịch

– Bắt đầu truyền 1 lít natri clorua 0,9% trong 1 giờ. Ước tính lượng nước thiếu khoảng 8-10 lít.

– Nếu có giảm thể tích nặng gây tụt huyết áp: truyền natri clorua 0,9% 1 lít/glờ cho đến khi huyết áp tối đa trên 90mmHg.

– Nếu mất nước nhẹ, tính natri hiệu chỉnh:

+ Na máu hiệu chỉnh = giá trị natri máu đo được + 1,6mmol/l cho mỗi 5,6mmol glucose tăng thêm.

+ Nồng độ natri bình thường hoặc tăng: truyền natri clorua 0,45% 250- 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l, truyền thêm glucose 5% cùng với natri clorua 0,45%, tốc độ truyền 150 – 250ml/giờ.

+ Nồng độ natri giảm: truyền natri clorua 0,9% 250 – 500ml/giờ tùy vào tình trạng mất nước. Khi glucose máu 16,5mmol/l truyền thêm glucose 5% với natri clorua 0,45% với tốc độ 150-250ml/giờ.

3. Insulin

– Insulin 0,1 đơn vị/kg tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

– Nếu glucose máu không giảm 3,0mmol/l trong giờ đầu tiên có thể tăng gấp đôi liều insulin.

– Khi glucose máu đạt 16,5mmol/l, giảm insulln xuống còn 0,02 – 0,05 đơn vị/kg/giờ. Đảm bảo glucose máu 11 – 16,5mmol/l cho đến khi bệnh nhân tỉnh.

4. Bù kali

– Nếu chức năng thận bình thường (nước tiểu > 50ml/giờ).

– Nếu kali máu < 3,5mmol/l dùng Insulin và truyền tĩnh mạch 20-30mmol kall/giờ cho đến khi nồng độ kali máu > 3,5mmol/l.

– Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3mmol/l, bổ sung kali 20 – 30mmol/l của dịch truyền tĩnh mạch đề đảm bảo nồng độ kali máu duy trì từ 4 – 5mmol/l.

– Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 2 giờ.

Khi bệnh nhân ổn định và có thể ăn được chuyển sang tiêm insulin dưới da. Tiếp tục truyền insulin tĩnh mạch 1-2 giờ sau khi tiêm insulin dưới da để đảm bảo đủ nồng độ insulin trong máu.

5. Điều trị nguyên nhân gây mất bù

– Cho kháng sinh nếu có bằng chứng về nhiễm khuẩn.

– Dùng thuốc chống đông chống tắc mạch.

IV. PHÒNG BỆNH

– Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi ý thức, kiểm tra đường máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn chế độ ăn uống hợp lí, dùng Insulin theo đúng chỉ định của thầy thuốc.

– Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James A. Kruse. “Hyperosmolar Nonketotic Coma. Saunders Manual of Critical Care”. 168-170. 2003.

2. Uptodate 2010. “Treatment of diabetic ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic state in aldult”.