Hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

HÔN MÊ NHIỄM TOAN CETON DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

I.    ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là hậu quả của tình trạng thiếu nghiệm trọng insulin. Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) phụ thuộc insulin. Nguyên nhân thường gặp là do bệnh nhân ngừng hay giảm liều insulin đang dùng, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim

II.    CHẨN ĐOÁN

1.    Chẩn đoán xác định

•    Triệu chứng lâm sàng

–    Rối loạn ý thức các mức độ khác nhau, từ vật vã kích thích đến hôn mê sâu.

–    Buồn nôn, nôn, đau bụng và tăng thông khí (thở nhanh và sâu, kiểu thở Kussmaul).

–    Các dấu hiệu mất nước: da khô, giảm độ chun giãn da, khô các màng niêm mạc, nước tiễu ít, hạ huyết áp hay tình trạng sốc.

–    Các biểu hiện lâm sàng của các yếu tố mất bù: nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu…

•    Triệu chứng cận lâm sàng

–    Tăng đường huyết: thường gặp trong khoảng: 14mmol/l < đường huyết < 44mmol/l.

–    Khí máu động mạch: toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion.

–    Ceton máu, ceton niệu dương tính.

–    Hạ kali máu.

2.    Chẩn đoán nguyên nhân mất bù của toan ceton do đái tháo đường

–    Nhiễm khuẩn.

–    Không tuân thủ chế độ điều trị (dừng hoặc giảm liều insulln).

–    Không tuân thủ chế độ ăn của bệnh tiểu đường.

–    Căng thẳng kéo dài.

–    Nhồi máu cơ tim cấp, tai biến mạch não.

3.    Chẩn đoán phân biệt (xem bảng 1)

Bảng 1. Phân biệt nhiễm toan ceton do đái tháo đường và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

Toan cetonTăng áp lực thẩm thấu
NhẹTrung bìnhNặng
Đường máu mmol/l>14>14>14>33
PH máu động mạch7,25-7,307,00-7,24<7,00>7,30
Bicacbonat (mEg/l)15-1810-15<10>18
Ceton niệu+++ít
Ceton máu+++ít
Áp lực thám tháu (mOsm/kg)Thay đổiThay đổiThay đổi>320
Khoảng trắng anion>10>12>12Thay đổi
Tình trạng ý thứcTỉnhTinhHôn mêHôn mê

* Áp lực thẩm thấu ước tính = 2 X natri đo được (mmol/l) + glucose (mmol/l). Khoảng trống anion = (Na+) – (Cr + HCO3-).

III. ĐIỀU TRỊ

• Nguyên tắc:

1. Kiểm soát chức năng sống (các bước ABC).

2. Bù kali tích cực, bù ngay kể cả trong trường hợp xét nghiệm chưa có giảm kali.

3. Theo dõi đường máu mao mạch 1 giờ/lần đến khi bệnh nhân ổn định làm 3 giờ/lần để điều chỉnh liều insulin. Xét nghiệm điện giải đồ 6 giờ/lần, khí máu động mạch 12 giờ/lần cho đến khi bệnh nhân ổn định.

IV. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

1. Bù dịch

– Nếu có tụt huyết áp: muối đẳng trương, truyền tốc độ nhanh (500ml/15 phút), đảm bảo áp lực tĩnh mạch trung tâm 10 – 12cm nước.

– Truyền muối đẳng trương 15 – 20ml/kg/giờ, nếu không có biểu hiện suy tim, trong vài giờ đầu cho những bệnh nhân có giảm thể tích nhưng không có biểu hiện sốc.

– Sau khi đã bù đủ khối lượng tuần hoàn:

+ Truyền natri clorua 0,45% 4-14ml/kg/giờ nếu như natri hiệu chỉnh bình thường hoặc tăng.

+ Tiếp tục truyền natri đẳng trương nếu như natri hiệu chỉnh giảm.

+ Truyền thêm đường khi đường máu 10mmol/l).

2. Bù kali

– Nếu nồng độ kali ban đầu < 3,5mmol/l, duy trì insulin và truyền tĩnh mạch 20 – 30mmol/giờ cho đến khi nồng độ kali > 3,5mmol/l.

– Nếu nồng độ kali ban đầu từ 3,5 – 5,3mmol/l, truyền tĩnh mạch dịch có pha kali 20mmol/l để đảm bảo nồng độ kali máu từ 4 – 5mmol/l.

– Nếu nồng độ kali ban đầu > 5,3mmol/l, không bù kali, kiểm tra kali máu mỗi 3 giờ và theo dõi điện tim liên tục.

3. Insulin

– Bolus 0,1 đơn vị/kg sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,1 đơn vị/kg/giờ.

– Truyền insulin liên tục cho đến khi hết toan ceton, đường máu < 11mmol/l và chuyền sang insulin đường tiêm dưới da.

4. Truyền bicarbonat cho bệnh nhân có pH < 7,00

– Nếu pH từ 6,9 – 7,0 truyền 250ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

– Nếu pH < 6,9 truyền 500ml dung dịch natri bicarbonat 1,4% trong 2 giờ.

Sau đó làm lại xét nghiệm pH máu động mạch.

5. Điều trị nguyên nhân mất bù

– Kháng sinh hợp lí, cụ thể theo các tình huống trên lâm sàng.

– Dùng thuốc chống đông tùy theo chẩn đoán.

V. PHÒNG BỆNH

– Bệnh nhân đái tháo đường phải được theo dõi diễn biến bệnh chặt chẽ, khám bệnh định kì đầy đủ, thay đổi liều lượng thuốc điều trị tùy thuộc vào tiến triển của người bệnh.

– Khám, phát hiện và điều trị các bệnh lí phối hợp như nhiễm trùng, bệnh lí tim mạch.

– Hướng dẫn, tư vấn bệnh nhân không được bỏ thuốc điều trị và có chế độ ăn hợp lí nhất.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. James A. Kruse. “Diabetic Ketoacidosis’’. Saunders Manual of Critical Care, 677 – 683, 2003.

2. Edge J. A.,2009, “BSPED recommended DKA Guidelines”, Oxford.

3. Kitabchi A., Rose B., Nathan D., Mulder J. Trang web: https: Uptodate.com (2010). Protocol for the management of adult patients with DKA.