Hẹp van hai lá

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

HẸP VAN HAI LÁ

I. ĐẠI CƯƠNG

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong cao trong các bệnh tim hiện nay ở Việt Nam.

Nguyên nhân chính do tổn thương thấp tim gây ra. Ngoài ra, số nhỏ là hẹp van hai lá bẩm sinh.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Triệu chứng lâm sàng

a. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng cơ năng thường gặp bao gồm:

• Nhiều trường hợp không có triệu chứng, âm thầm phát triển trong nhiều năm.

• Khó thở là triệu chứng rất thường gặp, đặc biệt là khó thở khi gắng sức trong giai đoạn đầu, sau đó khó thở liên tục.

• Ho ra máu do tăng áp lực nhĩ trái và tăng áp lực động mạch phổi.

• Khàn tiếng (hội chứng Ortner), do nhĩ trái giãn to đè vào dây thần kinh quặt ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.

• Hồi hộp, đánh trống ngực do rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng), có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết khối và gây ra tắc mạch đại tuần hoàn…

• Đau ngực gần giống cơn đau thắt ngực do tăng nhu cầu oxy thất phải khi tăng áp lực động mạch phổi nhiều.

• Mệt do cung lượng tim giảm thấp.

• Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết khối dễ hình thành trong buồng nhĩ trái giãn, nhất là khi có kèm rung nhĩ.

b. Triệu chứng thực thể

• Chậm phát triển thể chất nếu hẹp van hai lá có từ nhỏ: dấu hiệu “lùn hai lá”.

• Biến dạng lồng ngực bên trải nếu hẹp van hai lá từ nhỏ.

• Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to. tràn dịch các màng…

• Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.

• Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một số trường hợp khi tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy tiếng T2 mạnh vả tách đôi ở cạnh ức trái.

• Gõ diện đục của tim thường không to.

• Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL: tam chứng chẩn đoán hẹp van hai lá bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương và clắc mở van hai lá.

– Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80ms trong HHL khít).

– Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang.

– Tiếng T1 đanh rất quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể không rõ đanh nữa khi van vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.

– Một số bệnh lí khác có thể có biểu hiện lâm sàng giống hẹp van hai lá như: u nhầy nhĩ trái hoặc tim ba buồng nhĩ.

2. Thăm dò cận lâm sàng

a. Điện tâm đồ

Hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) thường gặp nếu bệnh nhân còn nhịp xoang. Trục điên tim chuyển sang phải. Dày thất phải xuất hiện khi có tăng áp lực động mạch phổi. Rung nhĩ thường xảy ra ở bệnh nhân hẹp van hai lá.

b. Chụp Xquang ngực

• Trên phim thẳng:

– Bờ tim bên trái: giai đoạn đầu như đường thẳng; hình ảnh 4 cung điển hình cung động mạch chủ ĐMC), cung động mạch phổi (ĐMP), cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái).

– Bờ tim bên phải: hình ảnh 2 cung do nhĩ trái ứ máu nhiều và tùy giai đoạn mà có sự tương quan với bóng nhĩ phải.

– Các hình ảnh khác: thất trái rất sáng trong thời kì tâm trương do máu đổ vào thất trái ít; vôi hoá van hai lá; đường Kerley B ở phổi; thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim nghiêng trái).

• Phim nghiêng có uống baryt cản quang: nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới.

c. Siêu âm Doppler tim

Siêu âm Doppler tim là biện pháp thăm dò quan trọng được lựa chọn để chẩn đoán xác định bệnh hep van hai lá đồng thời đánh giá mức độ hẹp van hai lá (dựa trên các thông số huyết động như chênh áp trung bình qua van hai lá, diện tích lỗ van, áp lực ĐMP), hình thái van, tổ chức dưới van hai lá và các thương tổn van phối hợp giúp đưa ra chỉ định điều trị.

• Siêu âm tim kiểu TM cho phép phát hiện: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá kém, hai lá van di động song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15mm/s là HHL khít).

• Siêu âm tim 2D cho phép phát hiện hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm (hockey-stick sign), độ dày và vôi hoá của lá van, mức độ dính của dây chằng, co rút tổ chức dưới van cũng “hư đánh giá mép van. Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lả, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo. Một số phương pháp đánh giá mức độ phù hợp của tổn thương van với phương pháp nong van bằng bóng qua da đang được áp dụng như thang điểm Wilkins; điểm siêu âm tim (dựa trên độ di động van, dính tổ chức dưới van, vôi hoá lá van); có hay không có vôi hóa mép van.

• Siêu âm Doppler tim là biện pháp thăm dò đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp về mặt sinh đưa trên các thông số như:

– Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/giây.

– Chênh áp trung bình qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp van.

– Ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP).

– Cho phép đánh giá tổn thương thực tổn kèm theo như hở van hai lá (HoHL), hở van động mạch chủ(HoC) và lượng hóa mức độ tổn thương này.

• Siêu âm tim gắng sức chỉ định để đánh giá đáp ứng của các thông số huyết động (như chênh áp trung bình qua van hai lá, áp lực động mạch phổi) khi gắng sức nếu trên lâm sàng còn chưa rõ triệu chứng và chưa thể quyết định điều trị.

• Siêu âm tim qua thực quản: với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, được chỉ định để xác định có huyết khối trong nhĩ trái hay không cũng như để đánh giá mức độ hở hai lá ở những bệnh nhân có chỉ định nong van hai lá bằng bóng qua da hoặc được chỉ định khi các hình ảnh và đánh giá đo đạc trên siêu âm qua thành ngực không rõ ràng.

d. Thông tim

Thông tim là phương pháp rất chính xác để đo các thông số như: áp lực cuối tâm trương thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếp hoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít), áp lực động mạch phổi, cung lượng tim (tính bằng phương pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thời gian đổ đầy tâm trương (giây/ nhịp tim). Do những ưu thế của siêu âm Doppler tim, Thông tim không còn được chỉ định để đánh giá, thăm dò huyết động ở đa số bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần.

III. ĐIỀU TRỊ

1. Phác đồ chung hướng điều trị bệnh hẹp van hai lá do thấp tim

hep-van-hai-la

2. Hướng dẫn cụ thể

•Với những bệnh nhân hẹp hai lá nhẹ (diện tích lỗ van hai lá > 1,5cm2; chênh áp trung bình < 5mmHg) và không có triệu chứng cơ năng: theo dõi định kì, phòng thấp tim cấp 2 theo chế độ ở những bệnh nhân < 40 tuổi.

• Bệnh nhân HHL nhẹ, có triệu chứng khi gắng sức: nghỉ ngơi hợp lí, ăn giảm muối- có trể cho thêm lợi tiểu, chẹn beta giao cảm liều thấp. Đánh giá mức độ hẹp về sinh lí (chênh áp qua van áp lực động mạch phổi; khả năng gắng sức): nếu chênh áp trung bình qua van > 11mmHg; áp lực động mạch phổi tối đa > 60mmHg hoặc khi gắng sức vượt quá số này thì chỉ định như HHL nhiều.

• Các trường hợp HHL nhiều (diện tích lỗ van < 1,5cm2):

– Điều trị nội khoa là bắt buộc khi đang chờ can thiệp hoặc phẫu thuật hoặc khi chưa thể can thiệp phẫu thuật.

– Nong van hai lá bằng bóng qua da nếu có chỉ định.

– Phẫu thuật thay van hoặc sửa van nếu không có chỉ định nong van.

• Điều trị nội khoa cơ bản bao gồm:

– Ăn nhạt, nghỉ ngơi hợp lí, tránh các thói quen có hại như hút thuốc lá, uống rượu, các chất kích thích khác.

– Điều trị suy tim nếu có: lợi tiểu.

– Chẹn beta giao cảm liều thấp (khi không có chống chỉ định và không có triệu chứng suy tim ứ huyết.

– Điều trị giảm đáp ứng thất khi có rung nhĩ kèm nhịp tim nhanh: digoxin liều thấp.

– Chống đông đường uống: kháng vitamin K.

• Điều trị nong van hai lá bằng bóng qua da:

– Đây là ưu tiên lựa chọn hàng đầu cho mọi bệnh nhân HHL khi có chỉ định.

– Chỉ định càng ưu tiên trong các trường hợp: cấp cứu, có thai, nguy cơ cao nếu phải phẫu thuật…

– Tiến hành ở các cơ sở chuyên khoa, có phương tiện và bác sĩ được đào tạo.

– Chỉ định:

+ HHL nhiều (diện tích lỗ van < 1,5cm2), hoặc HHL vừa mà có triệu chứng rõ do HHL gây ra.

+ Hình thái van phù hợp: Tốt nhất là khi điểm Wilkins < 8; trong trường hợp điểm từ 9 – 11 thì cần cân nhắc tùy tình huống lâm sàng và kinh nghiệm thày thuốc, khi điểm Wilkins > 11 thì không nên NVHL (trừ trường hợp cấp cứu) (để tính điểm Wilkins, xin xem bảng 1).

+ Không có những chống chỉ định khác.

– Chống chỉ định:

+ Van/tổ chức dưới van quá dày và vôi hóa: Wilkins trên siêu âm tim > 11 điểm.

+ Có kèm theo tổn thương hở van hai lá và/hoặc tổn thương Hở/hẹp van động mạch chủ mức độ nhiều và đã gây ảnh hưởng đến huyết động.

+ Có huyết khối trong nhĩ trái (trong trường hợp có huyết khối nhĩ trái và bệnh nhân dung nạp tốt có thể điều trị nội khoa và theo dõi đến 1 năm, kiểm tra lại, nếu huyết khối đã ly giải thì có thể tiến hành nong van hai lá).

• Phẫu thuật thay hoặc sửa van hai lá (xem thêm phần chỉ định phẫu thuật):

– Khi HHL nhiều hoặc có triệu chứng nặng.

– Khi có chống chỉ định nong van hai lá.

– Khi bệnh nhân không có điều kiện kinh phí để nong van hai lá (chi phí nong van hai lá cao hơn phẫu thuật tim kín).

• Điều trị rung nhĩ đi kèm:

–    Giải quyết tình trạng HHL nhiều là ưu tiên.

–    Khống chế đáp ứng thất: digoxin: chẹn beta giao cảm nếu không có chống chỉ định;

–    Chuyền nhịp: sốc điện và duy trì bằng thuốc nếu bệnh nhân chỉ HHL vừa hoặc tình trạng HHL nặng đã được giải quyết bằng nong van hoặc phẫu thuật.

–    Chống đông đầy đủ: thuốc kháng vitamin K đường uống (Coumadin; Sintrom).

• Theo dõi sau phẫu thuật hoặc nong van hai lá:

–    Đánh giá kết quả bằng lâm sàng, siêu âm tim

–    Duy trì chế độ chống đông, tiêm phòng thấp và điều trị nội khoa cơ bản.

Bảng 1. Thang điểm Wilkins trên siêu âm để đánh giá hình thái van hai lá

Điểm

Di động van

Tố chức dưới van

Độ dày van

Mức độ vôi hoá

1Van di động tốt, chỉ sát bờ van hạn chế.Dày ít, phần ngay sát bờ van.Gần như bình thường: 4-5mm.Có một điểm vôi hoá.
2Phần giữa thân van và chân van còn di động tốt.Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng.Dày ít phía bờ van: 5-8mm.Vôi hóa dải rác phía bờ van.
3Van vẫn còn di động về phía trước trong thời kì tâm trương, (chủ yếu là gốc van).Dày tới đoạn xa dây chằng.Dày lan xuống cả thân lá van:5-8mm.Vôi hoá lan đến đoạn giữa lá van.
4Không di động hoặc rất ít.Dày nhiều và co rút cột cơ dây chằng.Dày nhiều toàn bộ cả lá van: > 8- 10mm.Vôi hoá nhiều lan tỏa toàn bộ van.

* Tổng số điểm: 16: chỉ định tối ưu: < 8; có thể chỉ định 9- 11; > 11: chống chỉ định (trừ trường hợp đặc biệt).

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease). J Am Coll Cardiol 2008:52:e1-e142.

2.    Đỗ Doãn Lợi, Nguyen Lân Việt, Phạm Mạnh Hùng và CS. “Khuyến cáo của Hội Tim Mạch Việt Nam năm 2008 về chẩn đoán và xử trí các bệnh van tim”. Nhà xuất bản Y học, 2008.

3.    Hung M. Pham et al.“Percutaneous Mitral Valvulolasty: Immediate and Mid-Term Follow-up in 5700 Patients”. Circulation 2010. 122.2-e27.

4.    Hung M. Pham et al. “Percutaneous Mitral Valvuloplasty during Pregnancy”. Journal of the American College of Cardiology. 2010. 55A178.

5.    Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Ngọc Quang, Nguyễn Lân Hiếu. “Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue – Phương pháp ưu tiên lựa chọn cho bệnh nhân Hẹp hai lá”. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam. 2002. 32:51-59.