Đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG CÓ ST CHÊNH LÊN

I. ĐỊNH NGHĨA

– Thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp bao gồm: nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có ST chênh lên (hoặc có sóng Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q) và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ). Trong đó, người ta thường xếp NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau. Ngày nay, người ta có xu hướng gọi hội chứng mạch vành cấp là chỉ bao gồm ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên.

– Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina) (ĐTNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.

– Tiên lượng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kém so với NMCT nếu không được phát hiện và xử tri kịp thời.

– Cơ chế của ĐTNKÔĐ và NMCT không có sóng Q có thể coi là giống nhau. Sự khác nhau giữa hai bệnh cảnh này chỉ là ở chỗ, NMCT không có sóng Q có sự hoại tử cơ tim phần xa rõ ràng do thiếu máu nhiều hơn và thể hiện bằng sự tăng men CK-MB trên các xét nghiệm.

– Để cho gọn, thuật ngữ hội chứng mạch vành cấp hoặc ĐTNKÔĐ trong bài này là để chỉ ĐTNKÔĐ và bao gồm cả NMCT không có sóng Q.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng

a. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐTNKÔĐ

So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỉ lệ tiểu đường cao hơn THA và rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều.

b. Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đã được mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất: trong ĐTNKÔĐ, cơn đau thường mới xảy ra với tính chất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates.

c. Khám lâm sàng

– Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cực kì quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng, …

– Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sườn các bệnh tim thực tổn kèm theo,…

– Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim, …

2. Cận lâm sàng

a. Điện tim đồ (ĐTĐ)

-Trong cơn đau có thể thấy sự.biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.

– Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.

– Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu là xem có sự thay đổi của men tim hay không.

b. Men tim

– Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; troponin T và I.

– Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim loại CK – MB. Men này sẽ tăng trong NMCT không có ST chênh lên. Trong một số trường hợp ĐTNKÔĐ có thể thấy tăng men troponin I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn.

c. Siêu âm tim

Siêu âm tim thướng giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lí thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.

d. Các nghiệm pháp gắng sức

– Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là ĐTNKÔĐ thì thường không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.

– Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khí bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đã điều trị ổn định tại bệnh viện trong vài ngày.

e. Chụp động mạch vành

Chỉ định chụp động mạch vành (ĐMV) trong ĐTNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể (xem phần điều trị).

III. ĐIỀU TRỊ

Đối với các bệnh nhân đã được xác định là ĐTNKÔĐ hoặc NMCT không có ST chênh lên cần được cho nhập viện (hoặc chuyển viện) vào những khoa tim mạch hoặc vào các đơn vị chăm sóc động mạch vành (nếu có). Nếu bệnh nhân có tình trạng huyết động ổn định thì tiếp tục phân tầng nguy cơ và quyết định phương pháp điều trị can thiệp sớm hay không. Với bệnh nhân vẫn tiếp tục có đau ngực và/hoặc có tình trạng huyết động không ổn định cần phải được theo dõi chặt chẽ tại đơn vị chăm sóc mạch vành và chú ý:

– Theo dõi nhịp tim liên tục.

– Đều đặn đánh giá các dấu hiệu sinh tồn và ý thức.

– Có khả năng sốc điện phá rung nhanh chóng nếu có rung thất xảy ra.

– Có đủ nhân viên để thực hiện những chức năng này.

Trước khi tiến hành chuyển bệnh nhân thì các biện pháp cơ bản ban đầu cần thực hiện là các biện pháp chống thiếu máu cơ tim, chống đông đầy đù.

Quy trình điều trị

Nhanh chóng dùng các thuốc chống ngưng tập tiều cầu: aspirin, clopidogrel hay ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla của tiểu cầu.

Giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim nitrat và/hoặc chẹn beta giao cảm. Chống đông máu bằng heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

Các bệnh nhân có nguy cơ cao hay không đáp ứng với điều trị nội khoa cần chỉ định can thiệp cấp cứu. Với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cần sàng lọc và có thể chụp mạch vành để quyết định tiếp hướng điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong ĐMV, mổ cầu nối, …).

1. Điều trị nội khoa

a. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

• Aspirin

Cơ chế chống ngưng kết tiểu cầu của aspirin là thông qua chẹn con đường thromboxan A2 làm bất hoạt tiểu cầu. Ngay lúc đầu nên dùng liều cao 325 – 500mg nhai hoặc tiêm tĩnh mạch. Những ngày sau có thể dùng liều từ 81 – 325mg/ngày.

• Tilcopidin (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix)

Chống ngưng kết tiểu cầu mạnh hơn aspirin.

Liều lượng: Ticlid cho ngay 500mg sau đó cho 250mg X 2 lần trong những ngày sau. Plavix cho liều tấn công ngày đầu 300-600mg, sau đó 75mg/ngày.

• Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein llb/llla của tiểu cầu

– Cơ chế: thụ thể glycoprotein llb/lla nằm trên bề mặt của tiểu cầu, khi được hoạt hoá sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngưng tập tiểu cầu.

– Các loại thuốc và liều dùng:

+ Abciximab (Reopro) là thuốc được phát hiện và dùng đầu tiên: liều tấn công 0,25mg/kg tiêm TM, Duy trì truyền TM 10mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.

+ Eptifibatid (Intergrilin): liều tấn công 180mcg/kg tiêm TM, duy trì truyền TM 1,3 – 2,0mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.

+ Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6mcg/kg/phút truyền TM trong 30 phút, sau đó truyền TM 0,15mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.

+ Lamifiban: 0,1mcg/kg/phút truyền TM trong 24 giờ.

b. Thuốc chống đông

• Heparin không phân đoạn:

Liều dùng: tiêm ngay tĩnh mạch (TM) 70-100UI/kg sau đó truyền TM liên tục liều 15UI/kg/giờ. cần kiểm tra thời gian aPTT mỗi 6 giờ sao cho đạt được thời gian này khoảng 50-70 giây. Thời gian dùng heparin trung bình khoảng 3 ngày.

• Heparin có trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

Lợi thế so với heparin không phân đoạn là thời gian tác dụng kéo dài, liều cố định do dùng tiêm dưới da, không cần theo dõi bằng các xét nghiệm đông máu liên tục, ức chế cả yếu tố Xa và lla của tiểu cầu ít tác dụng làm giảm tiểu cầu máu.

Liều lượng: có nhiều loại LMVVH trong đó:

– Enoxaparin (Lovenox): 100 đơn vị Xa/kg/ngày, tiêm dưới da chia 2 lần ngày.

– Dalteparin: 120U/kg/ngày, tiêm dưới da.

– Nadroparinen (Fraxiparine) 100UI/kg/ngày, tiêm dưới da.

• Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog).

Các thuốc này ức chế trực tiếp thrombin nên chống đông khá mạnh. Hiện nay chưa được công nhân rộng rãi dùng thường quy trong hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) thay thế cho heparin. Nó nên dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm bạch cầu do heparin.

c. Các nitrat

– Liều dùng: có nhiều loại nitrat khác nhau.

+ Loại xịt dưới lưỡi: Natispray, Nitromint.

+ Loại truyền TM: nitroglycerin 10-20mcg/phút có thể tảng liều sau mỗi 5-10 phút tùy đáp ứng của bệnh nhân, mỗi lần tăng 5-10mcg/phút.

+ Loại miếng dán ngực hoặc dạng mỡ bôi.

d. Các thuốc chẹn beta giao cảm

Cơ chế: giảm nhu cầu oxy của cơ tim do giảm co bóp và nhịp tim, làm giảm áp lực đổ đầy và kéo dài thời gian tâm trương nên làm tăng máu về ĐMV trong kì tâm trương nên làm giảm đau ngực, làm giảm tỉ lệ biến thành NMCT và giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT.

Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc beta 1:

+ Metoprolol: tiêm TM 5mg sau đó tăng liều dần, duy trì bằng viên metoprolol liều thấp 25-50mg mỗi 12 giờ.

+ Lopressor viên 200mg, atenolol (Tenormine viên 50mg )…

Chống chỉ định: nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ II, III); bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; suy tim nặng mất bù; bệnh mạch ngoại vi; huyết áp thấp; shock tim.

e. Các thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc này làm giãn mạch, chậm nhịp tim, giảm sức co bóp cơ tim. Nếu dùng đơn độc trong HCMVC có thể làm tăng nguy cơ NMCT hoặc tử vong. Chỉ nên dùng chẹn kênh calci khi chức năng thất trái bệnh nhân còn tốt, nhịp không chậm và có yếu tố co thắt mà ít đáp ứng với nitrat hoặc có chống chỉ định với thuốc chẹn beta.

f. Các thuốc ức chế men chuyển

Không phải thuốc thường quy trong điều trị HCMVC. Nên dùng khi có giảm chức năng thất trái và huyết áp còn tốt.

g. Vấn đề dùng các thuốc tiêu sợi huyết

Cho đến nay đã thống nhất là KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân HVMVC vì không những không cài thiện được tiên lượng mà có thể làm gia tăng tỉ lệ NMCT hoặc tử vong (nghiên cứu TIMI lllb).

2. Tái tưới máu cơ tim

a. Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

Nên chụp và tái tạo ĐMV sớm cho những bệnh nhân có nguy cơ cao như có tiền sử can thiệp ĐMV, có suy tim ứ huyết hoặc rối loạn chức năng thất trái hay có rối loạn nhịp thất nguy hiểm. Quyết định can thiệp đối với những bệnh nhân khác nên dựa trên các yếu tố nguy cơ, khả năng của cơ sở y tế và nguyện vọng của chính bệnh nhân.

• Chỉ định điều trị tái tưới máu sớm

1. Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát khi nghỉ hoặc khi hoạt động thể lực nhẹ cho dù đã điều trị nội khoa tích cực.

2. Đau thắt ngực hoặc biểu hiện thiếu máu tái phát có kèm triệu chứng suy tim ứ huyết, tiếng ngựa phi T3, phù phổi, ran phổi, hở van hai lá mới xuất hiện hoặc tăng nặng.

3. Dấu hiệu có nguy cơ cao trên các nghiệm pháp gắng sức.

4. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái nặng (EF < 40%).

5. Huyết động không ổn định hoặc đau ngực lúc nghỉ có kèm theo tụt huyết áp.

6. Rối loạn nhịp thất dai dẳng.

7. Mới can thiệp ĐMV qua da trong vòng 6 tháng.

8. Tiền sử phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành.

b. Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành

Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành được chỉ định cho bệnh nhân HCMVC đã ổn định:

1. Bị tổn thương nặng thân chung ĐMV trái.

2. Có tổn thương tương đương thân chung ĐMV trái (tổn thương > 70% đoạn gần động mạch liên thất trước vả đoạn gần động mạch mũ).

3. Bị tổn thương cả 3 thân ĐMV, đặc biệt nếu chức năng tâm thu thất trái giảm EF < 50%.

4. Bị tổn thương 2 thân ĐMV, trong đó có tổn thương đoạn gần động mạch liên thất trước và chức năng tâm thu thất trái giảm EF < 50% hay có biểu hiện thiếu máu cơ tim trên các thăm dò không chảy máu.

Không nên dừng aspirin trước khi phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành chọn lọc hay không chọn lọc sau hội chứng ĐMV cấp. Aspirin (75-325mg/ngày) nên được sử dụng càng sớm càng tốt (trong vòng 24h) sau phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành trừ khi có chống chỉ định.

Nếu bệnh nhân đang dùng clopidogrel cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành chọn lọc phải dùng thuốc ít nhất 7 ngày trước phẫu thuật.

c. Các biện pháp điều trị phối hợp

Chiến lược điều trị phối hợp nhằm tạo điều kiện thuận lợi và duy trì sự lưu thông của ĐMV sau điều trị tái tưới máu bao gồm thuốc chống đông như heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp; thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu như aspirin. Thienopyridine, thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu.

3. Điều trị lâu dài

Ngay sau khi xuất viện, bệnh nhân trở về trạng thái ổn định và vấn đề điều trị duy trì là rất quan trọng.

– Aspirin được dùng suốt đời nếu không có chống chỉ định. Khuyến cáo hiện nay tùy thuộc vào chiến lược điều trị: nếu bệnh nhân không được can thiệp động mạch vành thì liều duy trì là từ 75 – 160mg/ ngày; nếu bệnh nhân được can thiệp và dùng stent bọc thuốc thi liều duy trì là 160 – 320mg/ngày trong 3 tháng sau đó là duy trì liều thấp hơn 75 – 160mg/ngày; nếu bệnh nhân được đặt stent không bọc thuốc thi liều duy trì 160 – 320mg/ngày trong 1 tháng, sau đó là liều thấp thường quy.

– Clopidogrel: 75mg/ngày tùy theo chiến lược điều trị: nếu chỉ điều trị nội khoa (không can thiệp) thì nên cho ít nhất một tháng và tốt nhất là một năm; nếu có can thiệp mà đặt stent không bọc thuốc thì cho ít nhất một tháng và tốt nhất là một năm; nếu có đặt stent bọc thuốc thì cần cho ít nhất một năm và có thể kéo dài hơn tùy tình huống và những trường hợp nguy cơ cao.

– Khống chế huyết áp tốt.

– Điều trị đái tháo đường tốt nếu có.

– Các thuốc nhóm statin: không chỉ điều trị rối loạn lipid máu mà còn nhiều lợi ích khác như chống viêm, ổn định và ít nhất làm chậm phát triển mảng xơ vữa.

– Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái hoặc nhiều nguy cơ (đái tháo đường).

– Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch khác: bỏ hút thuốc, giảm cân, tập thể dục đều, chế độ ăn hợp lí,… là nền tảng của điều trị lâu dài.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị ĐTNKOĐ và NMCT không ST chênh lên. “Khuyến cáo về các bệnh lí tim mạch và chuyền hoá giai đoạn 2006-2010’ NXBY học 2006. 107-142.

2 ACC/AHA 2007, “Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction”. JACC. 2007; 50; 652-726.

– Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation. “ESC Clinical Practice Guidelines”. EHJ 2007; 28: 1598-1S6C