Cấp cứu khó thở cấp

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

CẤP CỨU KHÓ THỞ CẤP

I. ĐẠI CƯƠNG

Khó thở là cảm giác không bình thường, không thoải mái khi thở. Đây là cảm giác hoàn toàn mang tính chủ quan do bệnh nhân mô tả.

Cơ chế gây ra cảm giác khó thở chưa hoàn toàn được biết rõ. Tình trạng này chủ yếu được thấy trong các tình huống có tăng công hô hấp (tắc nghẽn trên đường dẫn khí, biến đổi độ dãn nở của phổi, thiếu oxy máu, thiếu máu), khi bệnh nhân có tình trạng lo lắng hay bị liệt cơ hô hấp hay bloc thần kinh cơ.

Một số tình huống có thể kèm với tình trạng khó thở, song nó không đồng nghĩa với khó thở như các biến đổi nhịp thở hay biên độ thở: tăng thông khí do toan chuyển hóa, thở kiểu Cheyne-Stockes.

Trong thực tế, khó thở thường là triệu chứng chính của bệnh II tim và phổi. Có mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ khó thở và nguyên nhân của bệnh.

II. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán dựa vào hỏi bệnh (lưu ý là khó thở là cảm giác chủ quan của người bệnh) và các dấu hiệu gián tiếp của khó thở:

– Cảm giác khó thở của người bệnh: cảm giác thấy thiếu khí để thở, thấy mệt khi thở, không thoải mái khi thở…

– Biểu hiện gắng sức thở (thở nhanh, co kéo cơ hô hấp, thở ngực bụng nghịch thường…), phải ngồi thở, cánh mũi phập phồng, há miệng để thở…

– Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý khác:

+ Thở có tiếng rít.

+ Tím, vã mồ hôi.

+ Rối loạn nhịp thở: thở nhanh hoặc thở chậm, thở Kussmaul, Cheyne Stockes.

+ Thở mạnh ồn ào hoặc thở yếu, nông.

+ Rối loạn nhịp tim: nhịp tim nhanh hoặc nhịp chậm hoặc không đều.

+ Thay đổi huyết áp: HA tăng hoặc tụt.

– Rối loạn ý thức trong các trường hợp rất nặng: kích thích, lẫn lộn đến ngủ gà, hôn mê.

II. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ

– Rất khó xác định một cách khách quan mức độ khó thở. Một số cách xác định mức độ:

+ Điểm khó thở: bảo bệnh nhân tự ước lượng mức độ khó thở từ 0 đến 10 (tương tự cho điểm đau).

+ Xác định mức độ theo mức gắng sức gây ra khó thở, xếp từ nhẹ đến nặng: khi nghỉ ngơi, gắng sức nhẹ (ví dụ: đi lại trong nhà, đi bộ), khi gắng sức trung bình (leo lên cầu thang, ghi số tầng bệnh nhân đi lên được), gắng sức nhiều (ví dụ: chạy, ghi số khoảng cách bệnh nhân chạy được).

– Một số tình huống xác định ngay là nặng hoặc nguy kịch mà không mất thời gian vào đánh giá mức độ khó thở:

+ Đang suy hô hấp (cần đánh giá mức độ suy hô hấp).

+ Đang trụy mạch.

+ Rối loạn ý thức.

+ Thở có tiếng rít kiểu khó thở thanh quản (đánh giá mức độ khó thở theo cách riêng – xem bài cấp cứu tắc đường hô hấp trên).

III. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

• Một số nguyên nhân cần nhanh chóng phát hiện ngay:

– Khó thở thanh quản, tắc đường hô hấp trên (xem bài Tắc đường hô hấp trên).

-Tràn khí màng phổi áp lực.

– Ép tim cấp do tràn dịch màng tim.

– Phản vệ (xem bài sốc phản vệ).

• Khám lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán một số nguyên nhân như:

– Bệnh cảnh lâm sàng khó thở thanh quản do tắc nghẽn ở thanh quản, là một cấp cứu có ý nghĩa sống còn đối với bệnh nhân.

Chẩn đoán dựa vào: khó thở khi hít vào, co kéo hô hấp, đôi khi có tiếng rít, khàn tiếng hoặc mất tiếng.

Tìm các dấu hiệu nặng trên lâm sàng: dấu hiệu suy hô hấp cấp, kiệt sức, bệnh nhân phải ở tư thế ngồi.

Bệnh cảnh lâm sàng trên có thể do:

+ Dị vật đường thở: xảy ra khi đang ăn, trên một người có tuổi.

+ Viêm sụn nắp thanh quản do nhiễm khuẩn.

+ Phù Quink: bệnh cảnh dị ứng.

+ Do u: khó thở tăng dần ở bệnh nhân trên 55 tuổi nghiện thuốc lá.

+ Chấn thương thanh quản.

+ Di chứng của thủ thuật đặt nội khí quản hay mở khí quản.

– Khó thở kết hợp với đau ngực có thể do:

+ Nhồi máu phổi: chẩn đoán trong hoàn cảnh cấp cứu thường khó: dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch rất thay đổi và kín đáo như mạch nhanh. Làm một số xét nghiệm cấp cứu (điện tim, Xquang, đo các khí trong máu động mạch, định lượng các D-dimer) cung cấp những bằng chứng định hướng hay loại trừ chẩn đoán trước khi quyết định chỉ định các thăm dò hình ảnh chuyên sâu hơn.

+ Suy thất trái phối hợp với bệnh tim do thiếu máu cục bộ cơ tim: tìm kiếm các dấu hiệu thiếu máu cục bộ trên điện tim (thay đổi của ST và T).

+ Tràn khí màng phổi tự phát: đau ngực đột ngột, thường xảy ra ở người trẻ tuổi. Khám lâm sàng để phát hiện tràn khí màng phổi. Chẩn đoán dựa trên một phim chụp Xquang phổi thẳng trong thì hít vào.

+ Viêm màng phổi: chẩn đoán dựa trên đặc điểm của đau ngực (có thể không đặc hiệu): đau tăng lên khi hít vào. Khám lâm sàng thấy: hội chứng ba giảm. Xác định chẩn đoán bằng chụp phim Xquang ngực thẳng và nghiêng.

– Nếu có sốt kèm theo phải hướng đến các nguyên nhân nhiễm trùng:

+ Viêm phổi: nghe thấy các ran nổ khu trú với tiếng thổi ống, đôi khi bệnh nhân khạc đờm mủ. Chụp phim Xquang phổi là xét nghiệm cơ bản để khẳng định chẩn đoán và có thể cung cấp nguyên nhân: viêm phổi thùy do phế cầu khuẩn, bệnh phổi kẽ, lao phổi.

+ Viêm phế quản: ho, khạc đờm mủ.

– Rối loạn ý thức hay có các bệnh lí thần kinh gợi ý tới khả năng bệnh nhân bị viêm phổi do hít phải dịch vảo phế quản, cần khẳng định bằng phim Xquang và thậm chí nội soi phế quản bằng ống soi mềm (nếu làm được).

– Toàn trạng bị biến đổi gợi ý một căn nguyên ung thư (nhất là khi bệnh nhân có khó thở tăng dần hoặc do lao (ho, sốt, cơ địa). Chụp phim Xquang ngực là xét nghiệm cơ bản trong định hướng chẩn đoán.

– Cơn hen phế quản thường dễ chẩn đoán: tiền sử biết rõ, cơn khó thở xảy ra đột ngột, khó thở ra với ran rít. Trong cấp cứu ban đầu, vấn đề cơ bản là phát hiện và nhận định các dấu hiệu đánh giá mức độ nặng của cơn hen.

Phù phổi cấp do tim: tiền sử bệnh tim từ trước (bệnh cơ tim do thiếu máu cục bộ, bệnh van tim, bệnh cơ tim). Cơn khó thở thường xảy ra vào ban đêm, nghe thấy có ran ẩm ở cả hai trường phổi, có thể tiến triển nhanh qua các lần khám. Chụp phim Xquang (hình mờ cánh bướm, phù các phế nang lan tỏa ở cả hai bên, đôi khi thấy các đường Kerley B hay tái phân bố lại mạch máu về phía đỉnh phổi) nhưng không nên chần chừ xử trí cấp cứu khi chẩn đoán lâm sàng rõ ràng.

Phù phổi cấp tổn thương (ARDS) được đặt ra trước bệnh cảnh suy hô hấp cấp phối hợp với giảm oxy máu nặng, Xquang phổi có hình ảnh phù phổi kiểu tổn thương (phổi trắng ở cả hai bên), không có dấu hiệu suy tim trái.

– Một số bệnh cảnh cấp tính và nặng nề gặp trong nhiều tình huống khác nhau dễ gây ra tình trạng tổn thương phổi nặng nề này:

+ Tổn thương phổi: bệnh phổi nhiễm khuẩn, hít phải khí độc, dịch vị, đuối nước, đụng giập phổi.

+ Bệnh lí ngoài phổi: tình trạng nhiễm khuẩn nặng, viêm tuy cấp, đa chấn thương, tắc mạch mỡ…

+ Cần chuyển ngay bệnh nhân đến khoa hồi sức để điều trị tích cực bằng các biện pháp chuyên khoa.

– Phần lớn các cơn khó thở gặp tại phòng khám cấp cứu là biểu hiện của đợt mất bù cấp của bệnh phế quản-phổi tắc nghẽn mạn tính (xem bài Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính).

III. XỬ TRÍ CẤP CỨU

Mục tiêu ban đầu là kiểm soát tốt các chức năng sống (ABC) và xử trí cấp cứu kịp thời một số nguyên nhân nguy hiểm.

– Khai thông đường thở:

+ Cổ ưỡn.

+ Canun Guedel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.

+ Hút đờm dãi, hút rửa phế quản.

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

+ Nghiệm pháp Heimlich nếu có di. vật đường thở.

+ Nội khí quản (hoặc mờ khí quản): biện pháp hữu hiệu khai thông đường thở.

– Thở O2:

Ống thông mũi: Fi02 tối đa đạt được = 0,4 (61/ph)

Mặt nạ: = 0,6 (81/ph)

Mặt nạ có bóng dự trữ: = 0,8 (91/ph)

Chú ý:

+ Nguy cơ tăng C02 do thở 02 liều cao ở bệnh nhân COPD chưa được thông khí nhân tạo (nên thở < 21/ph).

+ Cần theo dõi: Sp02 + khí máu + lâm sàng.

-Thông khí nhân tạo:

Bóp bóng, thổi ngạt: chú ý ưỡn cổ bệnh nhân nếu chưa đặt NKQ.

Thông khí nhân tạo bằng máy:

+ Qua mặt nạ.

+ Qua ống nội khí quản/mở khí quản.

* Chú ý theo dõi:

+ Sp02 – khí máu động mạch.

+ Chống máy.

+ Nguy cơ tràn khí màng phổi.

+ Nguy cơ nhiễm trùng phổi bệnh viện.

– Phát hiện và chọc dẫn lưu các trường hợp tràn khí màng phổi nguy hiểm đặc biệt chú ý các trường hợp sau:

Tràn khí màng phổi (TKMP) áp lực, TKMP hai bên.

TKMP/tổn thương phổi lan tỏa hoặc bên đối diện.

TKMP/Hen phế quản.

TKMP/Thông khí nhân tạo.

Các thuốc:

Các thuốc giãn phế quản: khí dung; truyền tĩnh mạch.

Thuốc long đờm: chỉ nên cho khi bệnh nhân còn ho được hoặc sau khi đã đặt ống.

Corticoid: hen phế quản, phù thanh quản, đợt cấp của COPD.

Lợi tiểu, hạ áp: phù phổi cấp, suy tim,…

– Điều trị nguyên nhân: tùy theo kháng sinh, chống đông…

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Vũ Văn Đính, Nguyễn Đạt Anh, “Định hướng chẩn đoán trước một tình trạng khó thở cấp ở người lớn”, Cẩm nang cấp cứu. NXB Y học 2000.

2. Current Diagnosis & Treatment Emergeny Medicine. 6th edition, Me Graw Hill 2008.

3. Rosen’ Emergency medicine, Me Graw Hill 2006.