Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nguồn các bài viết trên trang đều theo Hướng dẫn chấn đoán và điều trị bệnh nội khoa – Bệnh viện Bạch Mai

BÊNH PHỔI TẮC NGHẼN MAN TÍNH

I.    ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT, COPD) là tình trạng bệnh lí đặc trưng bởi sự cản trở luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại.

II.    CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

1.    Chẩn đoán xác định

a.    Triệu chứng lâm sàng: bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:

–    Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt.

–    Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

–    Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân “phải gắng sức để thở”, “thở nặng”, “cảm giác thiếu không khí” hoặc “thở hổn hển”. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp.

–    Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù hai chân, …).

b.    Cận lâm sàng

–    Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục sau nghiệm pháp giãn phế quản với 400μg salbutamol hoặc 80μg ipratropium hoặc 400μg salbutamol và 80μg ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm: chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%. Đây là tiêu chuẩn chính để khẳng định chẩn đoán.

–    Xquang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán. Chỉ có giá trị chẩn đoán trong trường hợp có giãn phế nang: trường phổi quá sáng, cơ hoành hai bên hạ thấp có hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí, … Ngoài ra, Xquang phổi cho phép loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như BPTNMT: u phổi, giãn phế quản, lao phổi, …

–    Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao nhọn đối xứng (P phế), trục phải.

2.    Chẩn đoán phân biệt

–    Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho máu. Xquang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng toan, hoặc PCR-BK dương tính.

–    Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩm. Chụp cắt lớp vi tính ngực: thấy hình giãn phế quản trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực lớp mỏng 1mm, độ phân giải cao.

–    Hen phế quản (bảng 1).

Bảng 1. Chẩn đoán phân biệt BPTNMT với hen phế quản

HenBPTNMT
–    Thường bắt đầu khi còn nhỏ.-    Các triệu chứng thay đổi từng ngày.-    Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm/sáng sớm.

–    Tiền sử dị ứng, viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

–    Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen.

–    Tắc nghẽn thông khí có khả năng phục hối hoàn toàn

–    Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn

–    Thường sau 40 tuổi.-    Các triệu chứng tiến triển tăng dần.-    Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm.

–    Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục cả ngày.

–    Tắc nghẽn thông khí nhiễu, không phục hồi hoàn toàn.

–    Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xảy ra ở giai đoạn cuối.

3. Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

Tham khảo bảng 4.

III. ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỐI TÁC NGHẼN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH

1. Các điều trị chung

–    Tránh lạnh, bụi, khói…

–    Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ sung theo bảng 2.

–    Vệ sinh mũi họng thường xuyên.

–    Tiêm vaccin phòng cúm mỗi năm một lần vào đầu mùa thu, vaccin phòng phế cầu 5 năm một lần.

Bảng 2. Thuốc cai nghiện thuốc lá

Chế phẩmLiều dùngTác dụng phụ
Điều trị thay thế nicotin
Miếng dán da7,14, hoặc 21 mg/ngày
Liều thông thường = 21 mg/ngày trong 6 tuần, 14mg/ngày trong 2 tuần, 7mg/ngày trong 2 tuần
(Cho tất cả các chế phẩm nicotin)
Đau đầu, mất ngủ, ngủ mê, buồn nôn, chóng mặt, nhìn mờ
Kẹo nhai, viên nuốt2-4mg mỗi 1 -8 giờ sau đó giảm dán liều
Thuốc hít4mg/cartridge 6-16 cartridge/ngày
Xịt mũi0,5mg/lần xịt 1-2 lần xịt cho mỗi mũi, mỗi giờ làm một lần
Điều trị không nicotin
Bupropion ER(Zyban)Chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ, buồn nôn, tăng huyết áp, co giật.
Tránh dùng cùng thuốc ức chế monoamin oxidase.

2. Thuốc giãn phế quản và corticoid

–    Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị BPTNMT: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 3).

–    Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn trung bình hoặc nặng (FEV1 < 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (xem bảng 3).

Bảng 3. Các thuốc giãn phế quản và corticoid

ThuốcBiệt dượcLiều dùng
Cường beta 2 tác dụng ngắn
SalbutamolVentolin, SalbutamolViên 4mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặcNang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặcVentolin xịt 100mcg/lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát
TerbutalinBricanylViên 5mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc Nang khí dung 5mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần
Cường beta 2 tác dụng kéo dài
FormoterolOxisDạng hít 4,5mcg/liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều
SalmeterolSereventDạng xịt, mỗi liều chứa 25mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều
Kháng cholinergic
Ipratropium bromidAtroventNang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần
TiotropiumSpirivaDạng hít ngày 1 viên 18mcg
Kết hợp cường beta 2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic
Fenoterol/ IpratropiumBerodualDạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2ml Berodual với 3 ml natri dorua 0,9%Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát
Salbutamol/ IpratropiumCombiventNang 2,5ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần
Nhóm methylxanthin
Chú ý: tổng liều (bao gồm tất cả các thuốc nhóm methylxanthin) không quá 10mg/kg/ngày. Không dùng kèm thuốc nhóm macrolid
AminophyllinDiaphyllinỐng 240mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặcPha 1/2 ống với 10ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.
Theophyllin (SR)TheostatViên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.
Glucocorticosteroids dạng phun hít
Chú ý: cần súc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa glucocorticosteroid
BeclomethasonBecotideDạng xịt chứa 100mcg/ liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần
BudesonidPulmicort khí dung, hoặc xịtNang khí dung 0,5mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc Dạng hít, xịt, liều 200mcg/ liều. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần.
FluticasoneFlixotideNang 5mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần
Kết hợp cường beta 2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroid
Formoterol/ BudesonidSymbicortDạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ ngày, chia 2 lần
Salmeterol/ FluticasonSeretideDạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.
Glucocorticosteroid đường toàn thân
PrednisolonPrednisolonViên 5mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.
MethylprednisolonSolumedrol, methylprednisoneLọ tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1 -2 lọ.

3. Thở oxy dài hạn tại nhà

Chỉ định: suy hô hấp mạn (bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4).

–    Thiếu oxy (khí máu động mạch có: Pa02 < 55mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

–    Pa02 từ 56-59mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:

+ Dấu hiệu suy tim phải.

+ Và/hoặc đa hồng cầu.

+ Và/hoặc tăng áp động mạch phổi đã được xác định (siêu âm tim Doppler…)

Lưu lượng, thời gian thở oxy

-1-3 lít/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng Co2 máu khuyến cáo thở oxy < 2 l/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt Pa02 từ 65 -70mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.

Các nguồn oxy

– Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên. Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra còn có các bình oxy lỏng.

4.    Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

5.    Điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh (bảng 4)

Bảng 4. Chẩn đoán mức độ và điều trị BPTNMT theo giai đoạn bệnh ở thời kì ổn định

Giai đoạn 1: BPTNMT nhẹGiai đoạn II: BPTNMT trung binhGiai đoạn III: BPTNMT nặngGiai đoạn IV: BPTNMT rất nặng
FEV1/FVC < 70%,
FEV1 > 80% trị số lí thuyết. Có hoặc không có triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC <70%
50% < FEV1 < 80% trị số lí thuyết. Có hoặc không có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC <70%
30% < FEV1 < 50% trị số lí thuyết. Thường có các triệu chứng mạn tính (ho, khạc đờm, khó thở)
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% trị só lí thuyết hoặc có dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp hoặc suy tim phải.
Tránh các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, bụi, hoá chất. Giáo dục vé bệnh và cách theo dõi điều trị, tiêm phòng vaccin cúm 1 lần/năm.
Dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn khi cần thiết (salbutamol, terbutalin, ipratropium hoặc theophyllin)
Dùng thường xuyên thuốc GPQ tác dụng kéo dài nếu có. Phục hồi chức năng hô hấp.
Hít corticoid nếu các triệu chứng và chức năng hô hấp cải thiện đáng kể khi dùng thuốc này hoặc có các đợt cấp tái phát > 3 lần/ 3 năm.
Điều trị oxy dài hạn tại nhà nếu có suy hô hấp mạn tính nặng. Xét điều trị phẫu thuật.

6. Theo dõi bệnh nhân

–    Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần.

–    Đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.

–    Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.

–    Đánh giá sự hiểu biết và tuần thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid.

IV. TIÊN LƯỢNG VÀ PHÒNG BỆNH

–    BPTNMT tiến triển nặng dần không hồi phục, vì vậy cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm.

–    Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.

–    Tránh lạnh, ẩm.

–    Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lí kèm theo.

–    Tập thở bụng.